Lėtinis širdies nepakankamumas sergant cukriniu diabetu

Pagrindiniai aspektai
• Širdies nepakankamumas dažnas sergant cukriniu diabetu, o cukrinis diabetas dažnas esant širdies nepakankamumui.
• Vainikinė širdies liga ir buvęs miokardo infarktas prisideda prie širdies nepakankamumo, kai sergama cukriniu diabetu, svarbi ir diabetinė kardiomiopatija.
• Sergant cukriniu diabetu, dažna diastolinė disfunkcija, ji gali būti pirmasis širdies nepakankamumo požymis.
• Dauguma gydymo būdų, patvirtintų kaip sumažinančių mirtingumą esant širdies nepakankamumui, duoda naudos ir sergant cukriniu
diabetu. Yra keletas ypatingų su beta blokatorių vartojimu susijusių aspektų.
• Išsivysčius širdies nepakankamumui, reikia pasirinkti tinkamiausius vaistus nuo cukrinio diabeto. Esant širdies nepakankamumui, glitazonai neskirtini, o metformino gali būti vartojama, bet tik ne paūmėjus širdies nepakankamumui. 

Širdies nepakankamumas – tai širdies negebėjimas išstumti pakankamai deguonies prisotinto kraujo į audinius, kuriuose vyksta medžiagų apykaita, nors prisipildymo slėgis yra tinkamas. Lėtinį širdies nepakankamumą (LŠN) gali sukelti kelios širdies disfunkcijos rūšys, o dažniausiai – kairiojo skilvelio sistolinė disfunkcija (KSSD). LŠN gali išsivystyti ir esant išsaugotai sistolinei funkcijai ir gali būti siejamas su diastoline disfunkcija. Cukrinis diabetas yra nepriklausomas LŠN rizikos veiksnys, o Framinghamo tyrime cukrinis diabetas vyrų LŠN riziką padidino du kartus, o moterų – penkis. Sergant cukriniu diabetu, yra daug LŠN rizikos veiksnių , o svarbiausi iš jų yra arterinė hipertenzija ir buvusi koronarinė širdies liga. Populiacijų tyrimuose maždaug 12 % cukriniu diabetu sergančių pacientų buvo LŠN, o vyresniems nei 65 metų pacientams jis buvo nustatytas 22 % atvejų. Esant KSSD, cukrinio diabeto dažnis buvo
6–25 % ir jis padidėjo iki 12–30 %, esant simptominiam LŠN. Esant LŠN, prognozė būna labai bloga, o cukrinis diabetas yra nepriklausomas mirtingumo prognostinis veiksnys. Sergant cukriniu diabetu ir esant LŠN, mirtingumo ir hospitalizacijos dažnis yra didesnis, palyginti su LŠN atvejais, kai cukriniu diabetu nesergama.

Koronarinė širdies liga ir buvęs miokardo infarktas prisideda prie lėtinio širdies nepakankamumo sergant cukriniu diabetu. Hemochromatozė gali sukelti ir cukrinį diabetą, ir LŠN. „Diabetinė kardiomiopatija“ gali pabloginti kairiojo skilvelio sistolinį išstūmimą arba diastolinį prisipildymą, ji kartu su koronarine širdies liga prisideda prie didelio LŠN dažnio, o tai būdinga sergant cukriniu diabetu. Šią kardiomiopatiją paskatina keli veiksniai, įskaitant miokardo ir kraujagyslių biocheminius ir patologinius pokyčius.

Neuroendokrininis atsakas į širdies nepakankamumą apima renino, angiotenzino ir aldosterono sistemos aktyvaciją, simpatinės nervų sistemos aktyvaciją, padidėjusią kortizolio ir augimo hormono koncentraciją kraujyje. Padidėjusios ir tokių citokinų kaip NNF alfa, IL-1 ir IL-6 koncentracijos.Krūvio tolerancijai pablogėjus, fizinis aktyvumas sumažėja, o atsparumas insulinui padidėja, todėl pasireiškia cukrinis diabetas.

Lėtinis širdies nepakankamumas – tai grupė simptomų, požymių ir tyrimų rezultatų.
• Simptomai: dusulys, nuovargis ir kulkšnių patinimas. Širdies nepakankamumas klasifikuojamas pagal simptomus Niujorko širdies
asociacijos (NYHA) klasifikacijoje.
• Reikia ištirti, ar cukriniu diabetu sergantiems pacientams yra klinikinių LŠN požymių ir cukrinio diabeto komplikacijų.
• Biocheminiai tyrimai apima geležies tyrimus, HbA1c, inkstų funkcijos ir šlapimo tyrimą, tiriant dėl mikroalbuminurijos arba proteinurijos. Kai įmanoma, atliekamas cukriniu diabetu sergančių asmenų SNP tyrimas.
• Turi būti atlikta EKG, kurioje ieškoma buvusio tyliojo miokardo infarkto.
• Norint patvirtinti LŠN diagnozę, būtina nustatyti širdies disfunkciją.

Echokardiografija padeda įvertinti kairiojo skilvelio išstūmimo frakciją, įvertinus sistolinę funkciją, diastolinę disfunkciją, gali parodyti miokardo sienos judesių patologijas, susijusias su koronarine širdies liga, ar buvusį miokardo infarktą ir gali paneigti vožtuvų ir kitas širdies ligas.

Širdies nepakankamumo gydymas sergant cukriniu diabetu

Lėtinis širdies nepakankamumas gydomas panašiai tiek sergant cukriniu diabetu, tiek juo nesergant. Turi būti skiriama diuretikų, angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorių (AKF inhibitorių) arba angiotenzino II receptorių blokatorių (ARB) ir beta blokatorių. LŠN sukelia neurohormoninę aktyvaciją, o neurohormoninė blokada skyrus AKF inhibitorių arba ARB ir beta blokatoriai yra medikamentinio LŠN gydymo pagrindas. Beta blokatorių neturėtų būti vengiama skirti cukriniu diabetu sergantiems pacientams dėl baimės, kad išsivystys hipoglikemija.

Diuretikai

Kilpiniai diuretikai sumažina perkrovą skysčiais esant LŠN ir palengvina simptomus, bet nepagerina prognozės. Ankstesniuose tyrimuose buvo nustatyta, kad bumetanidas mažiau neigiamai veikė gliukozės toleravimą nei furozemidas, bet sergant cukriniu diabetu šio fakto įrodymų buvo nedaug, todėl gali būti skirta bet kurio vaisto. Tiazidiniai diuretikai mažiau
rekomenduojami, nes gali sunkinti hiperglikemiją. Viename tyrime, esant KSSD ir sunkiam simptominiam LŠN, prie diuretikų, digoksino ir AKF inhibitorių buvo pridėta aldosterono antagonisto spironolaktono. Mirtingumas buvo sumažintas iš viso 30 %. Vienas ketvirtadalis pacientų sirgo cukriniu diabetu ir jų mirtingumas sumažėjo labai panašiai. Jei šis spironolaktono ir AKF inhibitorių derinys skiriamas
klinikinėje praktikoje, būtina atidžiai vertinti cukriniu diabetu sergančių pacientų kalio koncentraciją serume ir jų inkstų funkciją.
Eplerenonas yra naujesnis aldosterono antagonistas, kuris buvo tirtas, jo skyrus po miokardo infarkto, esant KSSD ir simptominiam širdies nepakankamumui, arba cukriniu diabetu sergantiems pacientams, esant KSSD (vienam trečdaliui tiriamųjų). Eplerenonas sumažino bendrąjį mirtingumą, o sergantiems cukriniu diabetu asmenims nauda buvo panaši. Eplerenono tyrimas, kai jo buvo skirta esant nesunkiam arba vidutinio sunkumo širdies nepakankamumui, buvo anksti sustabdytas, nes reikšmingai sumažėjo mirties ir hospitalizacijos, susijusių su širdies nepakankamumu, rizika. Vienas trečdalis tiriamųjų sirgo cukriniu diabetu, o nauda buvo panaši
tiek sergant cukriniu diabetu, tiek juo nesergant.

AKF inhibitoriai ir ARB

AKF inhibitoriai pagerina prognozę, esant kairiojo skilvelio sistolinei disfunkcijai ir LŠN, ir jie buvo tirti keliuose dideliuose daugiacentriuose tyrimuose, kuriuose dalyvavo daug cukriniu diabetu sergančių tiriamųjų. Buvo paskelbta ir keletas atskirų cukrinio diabeto pogrupių analizių ir jose nurodyta, kad cukriniu diabetu sergančių pacientų, kuriems buvo LŠN, mirtingumas
sumažėjo labai panašiai. Didelė metaanalizė apėmė duomenis daugiau nei tūkstančio tiriamųjų, dalyvavusių keturiuose LŠN tyrimuose ir
trijuose po MI pasireiškusios skilvelių disfunkcijos tyrimuose, o ketvirtadalis iš jų sirgo cukriniu diabetu. AKF inhibitoriai mirtingumą sumažino 14 % sergant cukriniu diabetu ir 15 % nesergant cukriniu diabetu. Skyrus AKF inhibitorių, sumažėjo ir hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo dažnis, taip pat ir pakartotinio infarkto rizika po persirgto miokardo infarkto. ARB yra AKF inhibitorių alternatyva, kai pacientai netoleruoja AKF inhibitorių dėl kosulio, įskaitant ir cukriniu diabetu sergančius pacientus. Tyrimų, kuriuose buvo lyginti ARB ir AKF inhibitoriai, rezultatai yra prieštaringi, kaip ir tyrimų, kuriuose buvo derinami AKF inhibitoriai ir ARB, be to, šis derinys nerekomenduojamas LŠN gydyti. Atskirų ARB tyrimų cukrinio diabeto pogrupio analizių nebuvo paskelbta, bet visuose tyrimuose nebuvo
jokio poveikio sergant cukriniu diabetu skirtumo.

Beta blokatoriai

Beta blokatoriai buvo ištirti keliuose dideliuose tyrimuose ir jie sumažina mirtingumą esant LŠN. Tyrimuose dalyvavo daug cukriniu diabetu sergančių pacientų, 12–29 % iš visų tiriamųjų, o, pogrupių analizės duomenimis, nauda sergant cukriniu diabetu ir kartu esant LŠN buvo panaši. Nepaisant šios didelės įrodymų bazės, registrų duomenimis, cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems yra ir LŠN, rečiau skiriamas gydymas beta blokatoriais nei cukriniu diabetu nesergantiems pacientams. O priežastis
– nepagrįstas rūpestis dėl hipoglikemijos. Fiziologinis atsakas į hipoglikemiją apima autonominės nervų sistemos
aktyvaciją. Adrenalinas ir noradrenalinas stimuliuoja glikogeno skilimą, kad gliukozės koncentracija kraujyje vėl taptų normali. Šį mechanizmą gali antagonistiškai veikti neselektyvioji beta blokada, pailginanti normalios būklės grįžimą po hipoglikemijos. Be to, neselektyvioji beta blokada gali nestipriai pakeisti autonominės nervų sistemos simptominį atsaką į hipoglikemiją. Cukriniu diabetu sergantiems pacientams, kuriems yra LŠN, padariniai būna minimalūs, nes:
• sergant cukriniu diabetu ir esant LŠN, labai dažnas atsparumas insulinui, glikemijos kontrolė yra bloga, o hipoglikemija reta;
• LŠN gydyti gali būti skiriama kardioselektyviųjų beta blokatorių bisoprololio ir metoprololio;

• kaip minėta, beta blokatoriai neabejotinai sumažina cukriniu diabetu sergančių pacientų, kuriems yra LŠN, bendrąjį mirtingumą ir su širdies nepakankamumu susijusios hospitalizacijos riziką.
Sergant cukriniu diabetu, esant KSSD ir LŠN, visada reikėtų apsvarstyti galimybę, be AKF inhibitorių, skirti beta blokatorių, o kai cukriniu diabetu nesergama, jų reikia skirti atsargiai, esant bradikardijai, hipotenzijai arba lėtinei obstrukcinei plaučių ligai.

Kiti vaistai

Buvo ištirti ir keli kiti vaistai, skiriami esant LŠN, įskaitant digoksiną, nitratus ir hidralaziną, bet šių tyrimų cukrinio diabeto pogrupių analizės nėra. Neseniai atliktame tyrime ivabradinas sumažino su širdies nepakankamumu susijusios hospitalizacijos ir mirties riziką, esant simptominiam širdies nepakankamumui ir mažai išstūmimo frakcijai. Vienas trečdalis tiriamųjų sirgo cukriniu diabetu, o nauda buvo panaši tiek sergant cukriniu diabetu, tiek juo nesergant.

Cukrinio diabeto gydymas esant širdies nepakankamumui

Hiperglikemijos gydymas sergant cukriniu diabetu aprašytas 2 skyriuje. Esant LŠN, glikemijos kontrolė dažnai yra bloga ir, norint ją pagerinti, reikia skirti vaistų nuo cukrinio diabeto derinių. Nėra įrodymų, kad, esant LŠN, hiperglikemijos gydymas pagerina prognozę.

Metforminas

Lėtinis širdies nepakankamumas anksčiau buvo laikytas metformino vartojimo kontraindikacija ir buvo manyta, kad vartojant metformino
širdies nepakankamumas padidina pieno rūgšties acidozės riziką. Dabar tuo abejojama dėl kelių priežasčių:
• pieno rūgšties acidozės dažnis vartojant metformino yra labai mažas;
• tais atvejais, kai pranešama apie pieno rūgšties acidozę vartojant metformino, dažniausiai sergama bent viena kita liga, galinčia sukeltipieno rūgšties acidozę;

• Cochrane 176 tyrimų apžvalgos duomenimis, pieno rūgšties acidozėsdažnis vartojant metformino ir kitų geriamųjų vaistų nuo cukriniodiabeto buvo panašus;

• dideliuose retrospektyviuose kohortų tyrimuose, kuriuose buvo tirtasmetformino poveikis esant LŠN, pieno rūgšties acidozės atvejų arba nebuvo, arba jos dažnis buvo panašus, kaip ir negydant metforminu;
• dideliuose retrospektyviuose cukriniu diabetu sergančių pacientų, kuriems buvo LŠN, kohortų tyrimuose nustatyta, kad baigtys buvo
geresnės vartojant metformino, palyginti su kitais vaistais nuo cukrinio diabeto; sumažėjo bendrasis mirtingumas ir pakartotinės hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo atvejų

Registro tyrimų duomenimis, metformino dažnai skiriama esant LŠN, nors tai ir kontraindikuotina. Pragmatiška būtų skirti metformino esant stabiliam širdies nepakankamumui (NYHA I ir II klasės) ir metformino nebevartoti, įvykus širdies dekompensacijai, kuriai esant pieno rūgšties gamyba gali suintensyvėti dėl audinių hipoksijos.

Glitazonai

Glitazonai skatina skysčių susilaikymą dėl mechanizmų, vykstančių distaliniuose inkstų kanalėliuose. Dėl šios priežasties
gali būti priaugama svorio arba patinsta kulkšnys. Esant išlikusiai ankstyvai kairiojo skilvelio sistolinei funkcijai arba diastolinei disfunkcijai, skysčių susilaikymas gali parodyti esant širdies nepakankamumą, todėl glitazonų šiuo metu negalima skirti, jei yra buvęs lėtinis širdies nepakankamumas. Skyrus glitazonų, yra keletas širdies nepakankamumo išsivystymo rizikos veiksnių

Insulinas

Kai kuriuose tyrimuose vartojamas insulinas buvo nepriklausomas prognostinis mirtingumo veiksnys sergant cukriniu diabetu ir esant
LŠN. Tikėtina, kad vartojamas insulinas rodo, kad pacientai ilgai serga cukriniu diabetu ir išplitusia kardiovaskuline liga arba kad insulino reikia, kai kiti preparatai neefektyvūs pacientams, kuriems yra sunkus LŠN ir kurių neurohormoninė aktyvacija blogina atsparumą insulinui ir sunkina hiperglikemiją.
Skysčių susilaikymas yra retas insulino šalutinis poveikis, pasireiškiantis gydymo insulinu pradžioje, kai ligos kontrolė yra prasta. Jį sukelia tiesioginis insulino poveikis natriui ir vandens susilaikymui inkstų kanalėliuose, o dėl to kartais gali išsivystyti simptominis širdies nepakankamumas, esant KSSD.

Lėtinis širdies nepakankamumas dažnas sergant cukriniu diabetu ir gali būti gydomas panašiai kaip širdies nepakankamumas nesergant cukriniu diabetu. Reikia tolimesnių geriausio hiperglikemijos gydymo, esant širdies nepakankamumui, būdo ir rizikos bei naudos santykio skyrus metformino ir glitazono tyrimų.

Širdies ligos ir cukrinis diabetas / Miles Fisher. – Vilnius:
UAB „Vaistų žinios“, 2016 m.