Koronarinė širdies liga sergant cukriniu diabetu

Pagrindiniai aspektai
• Kardiovaskulinės ligos yra dažniausios mirties priežastys sergant cukriniu diabetu.
• Cukrinis diabetas gali būti laikomas „kardiovaskulinės ligos atitikmeniu“, nurodančiu, kad būsimų kardiovaskulinių įvykių rizika atitinka
riziką, esant patvirtintai kardiovaskulinei ligai.
• Hiperglikemija, atsparumas insulinui, oksidacinis stresas, dislipidemija, uždegimas ir sutrikęs krešėjimas – visi prisideda prie didesnės
aterotrombozės rizikos sergant cukriniu diabetu.
• Sergant cukriniu diabetu, išeminė širdies liga yra sunkesnės eigos ir greičiau progresuoja, pažeidimų dažniau esama keliose kraujagyslėse ir kairiosios vainikinės arterijos kamiene.
• Sergant cukriniu diabetu, yra daugiau netipinių simptomų arba tyliosios išemijos atvejų.
• Šiuo metu dar neaišku, ar sergant cukriniu diabetu ir nesant simptomų reikėtų atlikti patikrą dėl kardiovaskulinės ligos.
• Intensyvi antrinė prevencija būtina, skyrus antitrombocitinių preparatų, vaistų nuo arterinės hipertenzijos ir lipidų koncentraciją
mažinantį gydymą. 

Epidemiologija

Kardiovaskulinės ligos sudaro 75 % mirties sergant diabetų atvejų. Mirties nuo koronarinės širdies ligos (KŠL) rizika sergant cukriniu diabetu yra du–tris kartus didesnė nei nesergant cukriniu diabetu. Cukriniu diabetu sergančios moterys ypač linkusios sirgti kardiovaskulinėmis ligomis. Padidėjusi kardiovaskulinė rizika, būdinga cukriniam diabetui, yra tik iš dalies paaiškinama kartu esančiais rizikos veiksniais, įskaitant arterinę hipertenziją, nutukimą, dislipidemiją ir rūkymą. Todėl galima manyti, kad cukrinio diabeto fenotipo aspektai, įskaitant hiperglikemiją, atsparumą insulinui, uždegimą, endotelio disfunkciją ir oksidacinį stresą, yra svarbūs
tarpiniai padidėjusios KŠL rizikos ir padidėjusio mirtingumo veiksniai.
Nors pastaraisiais metais pagal amžių koreguotas su kardiovaskulinėmis ligomis susijusio mirtingumo dažnis bendrojoje populiacijoje mažėja, mirtingumas sergant cukriniu diabetu yra padidėjęs. Atlikus didelį perspektyvinį suomių populiacijos tyrimą nustatyta, kad
2 tipo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, pirmiau nesirgusiems miokardo infarktu (MI), MI rizika išryškėjo tolesnio stebėjimo periodu ir ji buvo panaši į jau MI sirgusių ir cukriniu diabetu nesergančių pacientų riziką. Nors vėlesniuose kitų populiacijų tyrimuose šie rezultatai nebuvo patvirtinti, šis tyrimas paskatino sukurti rekomendaciją, kad nustatant kardiovaskulinę riziką cukrinis diabetas turėtų būti laikomas „kardiovaskulinės ligos atitikmeniu“.

Patologija

Plokštelių formavimasis

Aterosklerozinės plokštelės susidaro vykstant sudėtingam procesui, susijusiam su endotelio ląstelių disfunkcija, uždegimo ląstelių adhezija ir prisijungimu, lipidų sankaupomis, lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija ir tarpląstelinio užpildo pokyčiais. Veiksniai, kurie gali būti susiję su ateroskleroze sergant cukriniu diabetu. Endotelio ląstelių disfunkcija, vienas iš ankstyviausiai aptinkamų kraujagyslių
pokyčių prieš išsivystant aterosklerozei, yra pagrindinis plokštelių susiformavimo ir vystymosi veiksnys. Endotelio disfunkcija, kuriai būdinga sutrikusi endotelio ląstelių aterosklerozę skatinančių ir ją slopinančių molekulių gamybos pusiausvyra, yra glaudžiai susijusi su atsparumu insulinui ir ji gali pasireikšti daug metų prieš išsivystant 2 tipo cukriniam diabetui. Iš tikrųjų atsparumas insulinui pasirodė esąs vienijantis etiologinis veiksnys, siejantis 2 tipo cukrinį diabetą su ateroskleroze. Hiperglikemija prisideda prie aterosklerozės, veikiant keliems mechanizmams, įskaitant intensyvesnę galutinių glikozilinimo produktų (GGP) gamybą, kuri paskatina reaktyvių deguonies formų susidarymą. Endotelio ląstelių vykdoma sustiprėjusi adhezijos molekulių ekspresija ir uždegimą skatinančių chemokinų ir citokinų gamyba skatina makrofagų ir kitų uždegimo ląstelių infiltraciją. Cukrinis diabetas paskatina oksiduotų MTL sunaudojimą ir stimuliuoja makrofagus virsti cholesterolio perpildytomis putotosiomis ląstelėmis.Cukrinis diabetas taip pat yra susijęs su kraujagyslių lygiųjų raumenų ląstelių proliferacija. Dėl uždegimo ląstelių ir lygiųjų raumenų ląstelių apoptozės formuojasi nekrozinė šerdis. Sergant cukriniu diabetu sustiprėjusi tarpląstelinės medžiagos metaloproteinazės ekspresija sudaro plokštelių remodeliavimo sąlygas ir gali paskatinti plokštelių plyšimą.
Pomirtiniuose tyrimuose, kuriuose buvo lygintos staiga mirusių cukriniu diabetu sirgusių ir nesirgusių asmenų širdys, buvo patvirtinta, kad
cukriniu diabetu sirgusių asmenų širdyse buvo daugiau aterosklerozinių plokštelių, paprastai distalinėje vainikinės arterijos dalyje, ir didesnės nekrozinės šerdys. Sergant cukriniu diabetu aterosklerozinėse plokštelėse yra daugiau makrofagų ir T limfocitų, sustiprėjusi galutinių glikozilinimo produktų receptorių ekspresija ir stipresnė lygiųjų raumenų ląstelių ir makrofagų apoptozė.

Kraujagyslių remodeliavimas

Ankstyvosiose plokštelių formavimosi stadijose vainikinės arterijos paprastai remodeliuojasi į išorę, todėl jų spindis lieka beveik normalus Tačiau sergant cukriniu diabetu, patologinių ir intravaskulinių ultragarso tyrimų duomenimis, kraujagyslės remodeliuojasi į vidų. Taigi spindis reikšmingai sumažėja, nes formuojasi plokštelės, paskatinami išeminiai simptomai ir plokštelėms plyšus įvyksta vainikinių arterijų okliuzija.

Sustiprėjęs kraujo krešėjimas

Klinikinės plokštelių plyšimo apraiškos priklauso nuo trombocitinių trombų formavimosi. Cukrinis diabetas yra susijęs su keliomis patologijomis, kurios paskatina trombocitų agregaciją ir trombų formavimąsi. Sergant cukriniu diabetu trombocitai yra didesni, glikoproteino IIb / IIa ekspresija yra stipresnė ir agregacija yra labiau tikėtina nei nesergant cukriniu diabetu. Kraujo krešėjimo faktorių – VII, XII ir fibrinogeno – koncentracija kraujyje yra padidėjusi, kaip ir padidėjusi fibrinolizės inhibitoriaus bei plazminogeno aktyviklio inhibitoriaus 1 koncentracija plazmoje. Be to, cukrinis diabetas labai paveikia fibrino struktūrą ir funkcijas, todėl susidaro tankesnės struktūros krešuliai, atsparesni lizei.

Koronarinės ligos požymiai sergant cukriniu diabetu

Patologijos tyrimai

Dideliuose autopsiniuose tyrimuose nustatyta, kad išeminės širdies ligos sunkumas ir mastas yra gerokai didesni sergant cukriniu diabetu. Neseniai atliktame populiaciniame pomirtiniame tyrime nustatyta, kad 75 % cukriniu diabetu sirgusių vyrų ir moterų buvo didelio laipsnio vainikinių arterijų stenozė, palyginti su 55 % cukriniu diabetu nesirgusiais asmenimis.
Atsižvelgus į amžių ir lytį, didelio aterosklerozinio pažeidimo tikimybė buvo vienoda ir sergant cukriniu diabetu, bet nesant koronarinės širdies ligos klinikinių simptomų, ir nesergant cukriniu diabetu, bet esant klinikinių koronarinės širdies ligos simptomų. Tyrime išaiškėjo didelis subklinikinis išeminės širdies ligos dažnis sergant cukriniu diabetu, bet nesirgus koronarine širdies liga.
Aterosklerozinių plokštelių pašalinimas atliekant perkutaninę vainikinių arterijų intervencinę procedūrą su rotacine vainikinių arterijų
aterektomija sudaro sąlygas plokštelių dalis pašalinti ir jas ištirti atlikus histologinius tyrimus. Sergančių cukriniu diabetu pacientų plokštelėse buvo reikšmingai didesnė sąveika su makrofagais, palyginti su cukriniu diabetu nesergančiais asmenimis .

Angiografiniai tyrimai

Angiografiniais tyrimais patvirtinta, kad sergant cukriniu diabetu aterosklerozės mastas yra didesnis. Neseniai viename centre atliktame tyrime buvo palyginti laisvai atrinktų pacientų vainikinių arterijų angiografijos duomenys, atsižvelgiant į tai, ar buvo sergama cukriniu diabetu, ar nebuvo.
Koronarinės ligos eiga, įvertinus objektyviai pagal sunkumo balų sistemą, buvo sunkesnė sergant cukriniu diabetu, didesnis buvo ir vainikinių arterijų okliuzijos dažnis. Kituose angiografiniuose tyrimuose cukrinis diabetas buvo siejamas su labiau išplitusia kelias kraujagysles apimančia kairiosios vainikinės arterijos kamieno ir distalinių segmentų liga ir prastesne kolateraline kraujotaka.

Intravaskuliniai ultragarso tyrimai

Atliekant vainikinių arterijų angiografijos tyrimą intravaskulinio ultragarso būdu galima gauti išsamios informacijos apie kraujagyslės sienelių ir plokštelių morfologiją. Cukrinis diabetas yra stiprus nepriklausomas ateromos tūrio, įvertinto taikant šią techniką, prognostinis veiksnys. Virtualiai įvertinus histologinę struktūrą, kai plokštelių sudėtis įvertinama pagal spektrinę nuo plokštelės atsispindėjusio ultragarso analizę, paaiškėjo, kad sergant cukriniu diabetu plokštelės yra labiau kalcifikuotos, nekrozinės šerdys yra didesnės, o ateromos su plonu fibrozinio audinio stogeliu dažniau linkusios plyšti.

Tyrimas

Tyrimo pasirinkimas

Tyrimas gali būti atliekamas norint patvirtinti KŠL, esant šią ligą leidžiančių numanyti simptomų, arba norint atlikti KŠL patikrą, nesant simptomų. Metodo pasirinkimas priklauso nuo su pacientu susijusių veiksnių, ypač nuo gebėjimo atlikti fizinius pratimus, ir nuo vietinių galimybių. Atliekant funkcinį vaizdavimo tyrimą (branduolinio vaizdavimo tyrimą, stresinę echokardiografiją ir stresinį magnetinio rezonanso tomografijos tyrimą), išeminė širdies liga nustatoma netiesiogiai, įvertinus vainikinių arterijų stenozės sukeltą miokardo išemiją, o, atliekant rentgeno spindulių angiografiją, vainikines arterijas galima apžiūrėti tiesiogiai. Kiti metodai, pvz., vainikinių arterijų kalcio indekso nustatymas, yra mažiau naudingi nustatant vainikinių arterijų ligos diagnozę, bet jie gali praversti atliekant patikrą ir nustatant rizikos grupę.

Krūvio elektrokardiografija

Krūvio elektrokardiografija (EKG) atliekama dažnai, bet jos diagnostinis tikslumas yra menkesnis nei vaizdinio perfuzijos tyrimo. Nepalankią prognozę rodo prastas krūvio toleravimas, krūvio sukeltas ST segmento nusileidimas, chronotropinis nepakankamumas arba sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas. Krūvio EKG jautrumas būna mažesnis, jei nepasiekiama 85 % maksimalaus numanomo širdies susitraukimų dažnio atsako į stresą. Iki pusės cukriniu diabetu sergančių pacientų šio atsako gali nepasiekti.Kiti krūvio elektrokardiografijos trūkumai – kvėpavimo, neurologinės ar ortopedinės būklės, neleidžiančios atlikti krūvio tyrimo, ir ramybės EKG
patologijos (pvz., kairiosios Hiso pluošto kojytės blokada, kairiojo skilvelio hipertrofija, skilvelio stimuliacija arba vartojamas digoksinas), neleidžiančios tinkamai įvertinti streso sukeltus ST segmento pokyčius.

Branduolinis miokardo perfuzijos vaizdavimo tyrimas

Diagnostinio vieno fotono emisijos kompiuterinės tomografijos (SPECT) vaizdavimo tyrimo su farmakologiniu stresu taikymas bendrojoje populiacijoje ištirtas labai gerai, nors šio tyrimo taikymo, pvz., cukriniu diabetu sergantiems asmenims, duomenų nepakanka. Perfuzijos sutrikimai yra patikimas cukriniu diabetu sergančių asmenų mirties nuo širdies ligos ir nemirtino miokardo infarkto prognostinis veiksnys, tiek esant simptomų, tiek jų nesant. Klinikinės baigtys yra tiesiogiai susijusios su perfuzijos sutrikimų sunkumu ir dydžiu. Jei SPECT tyrimo rezultatas „normalus“, cukriniu diabetu sergančių asmenų būsimų kardiovaskulinių įvykių neigiama prognostinė vertė yra mažesnė, palyginti su bendrąja populiacija. Tai gali rodyti greitesnį aterosklerozės progresavimą sergant cukriniu diabetu.

Streso echokardiografija

Atliekant streso echokardiografiją įvertinamas krūvio arba dažniau farmakologinio streso sukeltas miokardo sienelės judesys. Norint aptikti neatrinktų populiacijų išeminę širdies ligą, streso echokardiografijos ir SPECT tyrimo jautrumas ir specifiškumas yra panašūs. Nedidelių tyrimų duomenimis, jautrumas ir specifiškumas yra panašūs tiriant tiek cukriniu diabetu sergančius, tiek juo nesergančius asmenis. Keleto tyrimų duomenimis, streso sukeltų sienelės judesių patologija leidžia numatyti cukriniu diabetu sergančių asmenų kardiovaskulinę mirtį ir nemirtiną miokardo infarktą. Panašiai kaip ir SPECT tyrimų atveju, echokardiografinių patologijų sunkumas leidžia numatyti ilgalaikę prognozę, o cukriniu diabetu sergančių asmenų streso echokardiografijos neigiama prognostinė vertė yra labai sumažėjusi.

Širdies magnetinio rezonanso tomografija

Širdies magnetinio rezonanso tomografija (MRT) suteikia galimybę atlikus vieną tyrimą išsamiai įvertinti miokardo perfuziją, gyvybingumą, vainikinių arterijų anatomiją ir bendrą bei sritinę skilvelių funkciją. Didelė MRT erdvinė skiriamoji geba leidžia aptikti net mažus perfuzijos defektus ir atskirti subendokardinį ir transmuralinį infarktą. Širdies MRT jautrumas ir specifiškumas
aptinkant išeminę širdies ligą bendrojoje populiacijoje yra dideli, bet specialių cukriniu diabetu sergančių asmenų tyrimų kol kas atlikta mažai.

Vainikinių arterijų kalcio indekso nustatymas

Pasitelkus elektronų pluošto kompiuterinę tomografiją (EPKT) ir daugiapjūvę kompiuterinę tomografiją (DPKT) galima neinvaziniu būdu aptikti vainikinių arterijų kalcifikaciją ir apskaičiuoti jų kalcio indeksą. Vainikinių arterijų kalcio indeksas yra labai susijęs su aterosklerozės mastu ir būsimų kardiovaskulinių įvykių rizika, bet pagal jį negalima numatyti vainikinių arterijų stenozės sunkumo ar gauti informacijos apie anatomiją. Bendrosios populiacijos vainikinių arterijų kalcio indeksas gali duoti diferencinės prognostinės informacijos apie sąlyginės rizikos grupę, ypač esant „tarpinei“ rizikai.
Duomenys apie cukriniu diabetu sergančių asmenų vainikinių arterijų kalcio indeksą yra riboti, nors neseniai atliktuose tyrimuose buvo patvirtinta, kad kalcio indeksas yra svarbus prognostinis mirtingumo veiksnys: cukriniu diabetu sergančių asmenų mirtingumas labiau padidėja palaipsniui didėjant kalcio indeksui, palyginti su juo nesergančiais asmenimis.

Rentgeno spindulių vainikinių arterijų angiografija

Vainikinių arterijų angiografija išlieka tikslus tyrimas, padedantis įvertinti išeminę širdies ligą. Jis duoda informacijos apie anatominį ligos mastą ir paplitimą, o tai yra labai svarbu planuojant revaskulizaciją. Sunkių komplikacijų (mirties, miokardo infarkto arba insulto) dažnis yra mažas, bet jis nėra nereikšmingas – maždaug 0,1–0,2 %. Sergant cukriniu diabetu, kontrasto sukelta nefropatija išsivysto reikšmingai dažniau (ypač jau esant sutrikusiai inkstų funkcijai) todėl, kai įmanoma, reikia užtikrinti išankstinę hidrataciją.

Neinvazinė vainikinių arterijų angiografija

MRT ir DPKT technologijoms patobulėjus, abu šie tyrimai gali būti pasiūlyti kaip rentgeno spindulių angiografijos alternatyvos. DPKT didelė erdvinė skiriamoji geba ir greitas skenavimas ypač patrauklu prireikus neinvazinės angiografijos. DPKT didelis jautrumas ir specifiškumas aptinkant bendrosios populiacijos išeminę širdies ligą nulėmė, kad ši technika naudojama vis dažniau. Atliekant cukriniu diabetu sergančių pacientų DPKT patvirtinimo tyrimus, buvo aptikta daugiau pažeistų vainikinių arterijų segmentų ir daugiau obstrukcinės ligos atvejų, palyginti su cukriniu diabetu nesergančiais pacientais.

Koronarinės širdies ligos simptomai

Sergant cukriniu diabetu, KŠL dažnai pasireiškia be tipiškų simptomų. „Tylioji išemija“ sergant cukriniu diabetu yra gerokai dažnesnė, palyginti su bendrąja populiacija. Beveik vienam trečdaliui miokardo infarkto atvejų sergant cukriniu diabetu nebūdingas krūtinės skausmas. Tai gali rodyti esam autonominės nervų sistemos disfunkciją arba cukriniam diabetui būdingą pakitusį jautrumą skausmui. Panašiai sergant cukriniu diabetu greitas nuovargis, netipiškas diskomfortas krūtinėje arba su fiziniu krūviu susijęs dusulys gali būti vieninteliai stabilios išeminės širdies ligos simptomai.

Tylioji išemija

Tikrasis išeminės širdies ligos dažnis nesant simptomų ir sergant cukriniu diabetu nežinomas. Tyrimuose gauti duomenys skiriasi ir priklauso nuo vaizdavimo metodo, tyrimo atrankos kriterijų ir populiacijos bendrosios rizikos.
Vainikinių arterijų aterosklerozės, įvertintos pagal EPKT apskaičiuotą kalcio indeksą, dažnis buvo 46,3 %, ištyrus daugiau kaip 500 simptomų nepatiriančių cukriniu diabetu sergančių pacientų. Keliuose tyrimuose tylioji išemija buvo įvertinta, pasitelkus branduolinio vaizdavimo tyrimą arba streso echokardiografiją.
Tyliosios miokardo išemijos nustatymo sergant cukriniu diabetu ir nesant simptomų (angl. „In the Detection of Silent Myocardial Ischaemic in Asymptomatic Diabetics“, DIAD) tyrime normos neatitinkančių SPECT vaizdų dažnis ištyrus 522 simptomų nepatiriančius cukriniu diabetu sergančius pacientus, turinčius du ar daugiau rizikos veiksnius, buvo 21 %. Sąlyginės rizikos veiksniai nenuspėjo perfuzijos defektų SPECT vaizduose. Kituose tyrimuose, kuriuose buvo atlikta SPECT arba streso echokardiografija, buvo nustatytas didesnis tyliosios išemijos dažnis . Visuose tyrimuose, kuriuose buvo vertinti tolesni klinikiniai įvykiai, buvo patvirtinta gerokai didesnė kardiovaskulinės mirties arba miokardo infarkto rizika, esant aterosklerozei arba tyliajai išemijai.

Didelis aterosklerozės ir tyliosios išemijos dažnis paskatino kai kuriuos autorius ir organizacijas rekomenduoti simptomų nepatiriančių cukriniu diabetu sergančių asmenų patikrą dėl išeminės širdies ligos. Dideliame Jungčių suformavimo revaskulizacijos sergant 2 tipo cukriniu diabetu įvertinimo tyrime (angl. „Bypass Angioplasty Revascularization Investigation 2 Diabetes“, BARI 2-D) nebuvo skirtumo tarp mirties ir didžiųjų kardiovaskulinių įvykių dažnio, lyginant pacientus, kuriems atsitiktinės atrankos būdu buvo paskirta arba skubi revaskulizacija, arba medikamentinis gydymas.
Dėl to pragmatiška būtų gydyti patvirtintą cukrinį diabetą kaip „kardiovaskulinės rizikos atitikmenį“ ir visiems cukriniu diabetu sergantiems asmenims skirti intensyvų medikamentinį gydymą ir duoti gyvenimo būdo patarimų. Amerikos cukrinio diabeto asociacijos bendroje išvadoje teigiama, kad patikra, galbūt atliekant širdies KT, turi būti palikta tokiems atvejams, kai konservatyvaus gydymo tikslų negalima pasiekti ir kai yra stiprus klinikinis labai didelės išeminės širdies ligos rizikos įtarimas.

Simptominis gydymas

Beta blokatoriai

Jie sumažina simptomų dažnį ir sunkumą, nes sumažina miokardo deguonies poreikį. Svarbus jų poveikis – širdies susitraukimų dažnio retinimas tiek ilsintis, tiek esant krūviui. Beta blokatoriai yra veiksmingi preparatai nuo krūtinės anginos. Jie dažniausiai rekomenduojami kaip pirmiausia pasirenkamas gydymo būdas tiek sergant, tiek nesergant cukriniu diabetu

Nitratai

Nitratai yra kraujagysles plečiantys preparatai, sustiprinantys subendokardinę perfuziją, sumažindami prieškrūvį (atitinkamai ir KS galinį diastolinį spaudimą bei sienelės įtampą) ir paskatindami vainikinių ir kolateralinių kraujagyslių išsiplėtimą. Norint išvengti tolerancijos, vartojant ilgai veikiančių preparatų, reikia daryti pertraukas be nitratų. Trumpai veikiantys po liežuviu arba tarp žando ir dantenų dedami nitratai greitai palengvina simptomus ir jų gali būti vartojama profilaktiškai.

Kalcio antagonistai

Kadangi slopinamas kalcio patekimas į kraujagyslių lygiųjų raumenų ląsteles, paskatinamas atsipalaidavimas ir todėl sustiprėja vainikinių arterijų kraujotaka ir sisteminė vazodilatacija. Diltiazemui ir verapamiliui būdingas neigiamas chronotropinis poveikis ir jie yra naudinga beta blokatorių alternatyva.

Kiti preparatai nuo krūtinės anginos

Nikorandilio savybės panašios į nitratų ir jis taip pat plečia kraujagysles atverdamas kalio kanalus. Jis yra efektyvus preparatas nuo krūtinės anginos. Atsitiktinės atrankos tyrimo, kuriame dalyvavo stabilia išemine širdies liga sergantys pacientai, tolesnio stebėjimo laikotarpiu jis mažino kardiovaskulinių įvykių riziką. Cukriniu diabetu sergančių asmenų pogrupyje apsauginis poveikis buvo pastovus, nors tyrime nedalyvavo cukriniu diabetu sergantys pacientai, vartoję sulfonilšlapalo preparatų. Ivabradinas, selektyvusis sinusinio mazgo I(f) kanalų blokatorius, palengvina krūtinės anginos simptomus, nes, tiesiogiai veikdamas sinusinį mazgą, apriboja
širdies susitraukimų dažnį.
Ivabradinas yra vienodai efektyvus mažinant krūtinės anginos simptomus tiek cukriniu diabetu sergantiems, tiek nesergantiems. Dėl selektyvaus poveikio į sinusinį mazgą, ivabradinas neveikia AV laidumo, nemažina kraujospūdžio, neveikia į lipidų ar gliukozės apykaitą. Ivabradino galima skirti, jei beta blokatoriai netoleruojami arba kontraindikuotini. Taip pat ivabradinas skiriamas derinyje su BAB, kai jie nepakankamai veiksmingi skiriant juos optimaliomis dozėmis. Siekiant stipresnio antiangininio poveikio bei geresnio vartojamumo (compliance), yra naujas fiksuotas betablokatoriaus metoprololio ir ivabradino derinys vienoje tabletėje.
Trimetazidinas yra efektyvus antiangininis vaistas, kuris atstato cukrinio diabeto sukeltus metabolinius pokyčius širdyje. Trimetazidinas pagerina ne tik širdies ir raumenų gliukozės metabolizmą, bet ir padidina bendrąjį gliukozės metabolizmą, o tai atspindi ženkliai sumažėjęs HbA1c. Metabolinių pokyčių širdyje korekcija trimetazidinu CD sergantiems pacientams turėtų būti dar naudingesnė nei nesergantiems CD. Ranolazinas gali turėti pranašumo, skiriant jo cukriniu diabetu sergantiems pacientams, nes dideliame ūminių koronarinių sindromų tyrime nustatyta, kad jis mažina recidyvuojančios išemijos riziką ir reikšmingai pagerina HbA1c koncentraciją.

Antitrombocitiniai preparatai

Aspirino rekomenduojama skirti visiems pacientams, sergantiems išemine širdies liga, nors pripažinta, kad sergant cukriniu diabetu jis gali būti mažiau efektyvus. Atliktoje didelėje metaanalizėje paaiškėjo, kad aspirinas kraujagyslių įvykių riziką sumažino 22 %, o cukrinio diabeto pogrupyje 7 % santykinės rizikos sumažėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas. Tačiau mažiau cukriniu diabetu sirgusių ir aspirino vartojusių vyrų patyrė miokardo infarktą. Atlikus retrospektyvinę Klopidogrelio ir aspirino skyrimo esant išeminių įvykių rizikai tyrimo („Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events“, CAPRIE) cukrinio diabeto pogrupio analizę nustatyta, kad klopidogrelis sumažino mirties, miokardo infarkto, insulto arba hospitalizacijos riziką, palyginti su aspirinu, jei anksčiau buvo aterotrombozė.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

Angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriai palengvina simptomus ir sumažina mirtingumo riziką esant kairiojo skilvelio sistolinei disfunkcijai ir prieš MI. Efektas yra pastovus tiek sergant, tiek nesergant cukriniu diabetu. Be to, AKF inhibitoriai pagerina baigtis, esant išsaugotai kairiojo skilvelio funkcijai, sergant cukriniu diabetu ir kardiovaskuline liga. Papildomo mikroalbuminurijos, kardiovaskulinių ir inkstų baigčių tyrimo, atlikto vykstant širdies baigčių prevencijos įvertinimo tyrimui (angl. „Microalbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes-Heart Outcomes Prevention Evaluation“, MICRO-HOPE), duomenimis, ramiprilis sumažino
kardiovaskulinių įvykių riziką sergant cukriniu diabetu ir prieš tai buvus kardiovaskuliniam įvykiui arba buvus bent vienam rizikos veiksniui.
Panašiai rizika sumažėjo skyrus perindoprilio cukrinio diabeto pogrupiui Europos širdies įvykių rizikos sumažėjimo skyrus perindoprilio sergant stabilia išemine širdies liga tyrime (angl. „EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease“, EUROPA). Tačiau Įvykių prevencijos skyrus angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriaus tyrime (angl. „Prevention of Events with Angiotensin Converting Enzyme inhibition“, PEACE) trandolaprilis nesumažino kardiovaskulinių įvykių rizikos sergant patvirtinta koronarine širdies liga. Galima priežastis – mažesnės rizikos tyrimo populiacija ir netinkama dozė. Atliktų tyrimų metaanalizės duomenimis, AKF inhibitorių labai rekomenduojama skirti visiems cukriniu diabetu ir koronarine širdies liga sergantiems pacientams.

Širdies ligos ir cukrinis diabetas / Miles Fisher. – Vilnius:
UAB „Vaistų žinios“, 2016 m.