Kitos kraujagyslių ligos sergant cukriniu diabetu

Pagrindiniai aspektai
• Insultai yra dažna sergamumo priežastis sergant cukriniu diabetu. Keletas antrinių prevencinių gydymo būdų, įskaitant arterinės
hipertenzijos kontrolę, statinus, pioglitazoną ir antitrombocitinius vaistus, yra naudingi, bet intensyvus hiperglikemijos, ištikus ūminiam
insultui, gydymas naudos neduoda.
• Periferinių arterijų liga yra dažna sergamumo priežastis sergant cukriniu diabetu ir ji prisideda prie diabetinės pėdos problemų. Gali
būti naudingi revaskulizacija ir kai kurie medikamentinio gydymo būdai.
• Erekcijos disfunkcija yra labai susijusi su kardiovaskuline liga sergant cukriniu diabetu ir ji susijusi su bloga prognoze.
• Inkstų kraujagyslių liga yra dažnesnė sergant cukriniu diabetu ir pagal kliniką ją reikia skirti nuo kitų su cukriniu diabetu susijusių inkstų ligų. 

Insultai ir praeinantys smegenų išemijos priepuoliai

Praeinantys smegenų išemijos priepuoliai (PSIP) yra paprastai praeinanti neurologinė disfunkcija, trunkanti trumpiau nei 24 val., o insultai yra neurologinė disfunkcija, trunkanti ilgiau nei 24 val. Sergant cukriniu diabetu, išeminio insulto rizika yra didesnė tris kartus. Galimi įvairūs ligos variantai: nuo stambių kraujagyslių iki smulkių kraujagyslių okliuzinės ligos, kuri gali pasireikšti klinikiniais simptomais arba būti asimptomė, taigi „tylioji“.
Sergant cukriniu diabetu hemoraginis insultas neištinka dažniau.

Sergant cukriniu diabetu, greičiau vyksta aterotromboziniai stambių ekstrakranijinių miego arterijų pokyčiai. Be to, cukrinis diabetas sustiprina ateromų formavimąsi smegenų stambiose, vidutinėse ir smulkesnėse arterijose ir arteriolėse. Smulkiose intraparenchiminėse kraujagyslėse yra daugiau mikroateromų, bazinė membrana sustorėjusi, kraujagyslių sienelėse kaupiasi lipidų ir vyksta endotelio proliferacija. Šie patologiniai pokyčiai sukelia mikrocirkuliacijos kraujagyslių okliuziją, dėl to padidėja pavienių giliųjų perveriančiųjų arterijų sričių lakūninio infarkto rizika.
Sergant cukriniu diabetu, lakūninis infarktas dažnesnis, o išgyvenamumo prognozė gera, bet per pirmus metus pasikartojimo rizika didelė.

Ūminio insulto gydymas sergant cukriniu diabetu

Per keturias su puse valandos nuo ūminio išeminio insulto simptomų pradžios trombolizės tikslu skyrus alteplazės, funkcijos grįžta greičiau.Hiperglikemija gali paveikti atsaką, o viename tyrime hiperglikemija hospitalizavus buvo susijusi su mažesne gerų klinikinių baigčių tikimybe ir didesne intrakranijinės hemoragijos rizika po trombolizės. Vienoje stebėjimo grupėje gliukozės koncentracija > 11,2 mmol/l plazmoje taikant trombolizę buvo susijusi su penkis kartus didesne intrakranijinės hemoragijos rizika. Kai kuriose gairėse nurodoma, kad ištikus insultui trombolizės kontraindikacija yra gliukozės koncentracija kraujyje < 2,2 arba > 22 mmol/l.

Hiperglikemijos kontrolė po insulto

Hiperglikemija esant insultui yra susijusi su bloga prognoze, tiek sergant cukriniu diabetu, tiek hiperglikemijai pasireiškus po insulto. Galima priežastis – pieno rūgšties kaupimasis ir trumpesnė ląstelių gyvavimo trukmė, esant galimai išgydomai išeminei penumbrai, ir padidėjusi glutamato koncentracija, veikianti neurotoksiškai.
Yra atlikti keli tyrimai, kuriuose buvo tirtas intraveninio insulino poveikis insulto ištiktiems pacientams. JK gliukozės ir insulino poveikio ištikus insultui tyrime (angl. „UK Glucose Insulin in Stroke Trial“, GIST-UK) buvo tirtas gliukozės, insulino ir kalio infuzijos poveikis, siekiant išlaikyti normoglikemiją po ūminio insulto. Vienas iš penkių tiriamųjų sirgo 2 tipo cukriniu diabetu. Praėjus 90 dienų, nebuvo jokio poveikio mirčiai ar sunkiam neįgalumui. Tyrimo dalyvių buvo gerokai mažiau, nei buvo tikėtasi, taigi tyrimas buvo nepakankamos statistinės galios. Kelių tiriamųjų gliukozės koncentracija kraujyje buvo > 10 mmol/l, o gliukozės koncentracijos kraujyje skirtumas tarp tyrimo ir kontrolinės grupių buvo tik 0,6 mmol/l. Reikia atlikti daugiau šios srities mokslinių tyrimų.

Antrinė insulto prevencija sergant cukriniu diabetu

Kraujospūdis

Arterinės hipertenzijos gydymas yra reikšminga intervencinė priemonė, siekiant pirminės insulto prevencijos sergant cukriniu diabetu, tas pats pasakytina ir apie antrinę prevenciją. Perindoprilio apsaugomojo poveikio nuo pasikartojančio insulto tyrime (PROGRESS)
6105 pacientams, anksčiau patyrusiems insultą arba praeinantį smegenų išemijos priepuolį, buvo skirta placebo arba perindoprilio ir, gydytojo nuožiūra, diuretiko indapamido. Apskritai reikšmingai sumažėjo kraujospūdi ir pasikartojančio mirtino arba nemirtino insulto dažnis. Kraujospūdis 9/5 mm Hg sumažėjo 761 cukriniu diabetu sergančio paciento pogrupyje, t. y. šiek tiek labiau nei nesergant cukriniu diabetu (12 %). Insulto rizikos sumažėjimas 38 % sergant cukriniu diabetu nebuvo statistiškai didesnis nei 28 % sumažėjimas nesergant cukriniu diabetu (9.2 pav.). PROGRESS tyrime reikšmingai sumažėjo ir didžiųjų koronarinių įvykių bei širdies nepakankamumo
rizika. Panašūs rezultatai gauti Širdies baigčių prevencijos įvertinimo tyrime (angl. „Heart Outcomes Prevention Evaluation“, HOPE),
pridėjus ramiprilio.

Statinai

Koronarine širdies liga sergančių pacientų tyrimuose nustatyta, kad gydant statinais sumažėjo insulto rizika. Širdies apsaugos tyrime (HPS) skyrus simvastatino iš viso 25 % sumažėjo insulto pirmojo įvykio dažnis: aiškiai sumažėjo išeminio insulto dažnis, o hemoraginio insulto dažnis pastebimai nepakito. Be to, simvastatinas sumažino praeinančių smegenų išemijos priepuolių dažnį ir miego arterijos endarterektomijos arba angioplastikos poreikį. HPS tyrime atlikus pacientų, jau sirgusių cerebrovaskuline liga, analizę, nustatyta, kad insulto dažnis pastebimai nepakito, bet reikšmingai sumažėjo didžiųjų kraujagyslių įvykių.
Insulto prevencijos labai sumažinus cholesterolio koncentraciją kraujyje tyrime (angl. „Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels“, SPARCL) nustatyta, kad 4731 pacientui, kuriam buvo įvykęs insultas arba PSIP, skyrus 80 mg atorvastatino, reikšmingai sumažėjo pirminės vertinamosios baigties – mirtino arba nemirtino insulto – rizika, palyginti su placebu, ir sumažėjo antrinės baigties – didžiųjų kardiovaskulinių įvykių – dažnis. 794 pacientai (17 %) sirgo cukriniu diabetu, bet pogrupio analizė nebuvo atlikta.

Hiperglikemija

„PROactive“ tyrime, kuriame dalyvavo 5238 pacientai, sergantys 2 tipo cukriniu diabetu ir kardiovaskuline liga, buvo tirtas pioglitazono poveikis pasikartojantiems kraujagyslių įvykiams. 984 (19 %) pacientams anksčiau buvo insultas, o tolesnio stebėjimo laikotarpiu labai reikšmingai – 47 % – sumažėjo pasikartojančio mirtino arba nemirtino insulto rizika. 

Antitrombocitiniai vaistai

Atlikus metaanalizę įrodyta, kad antitrombocitiniai vaistai sumažina pasikartojančių kraujagyslių įvykių, įskaitant insultą, riziką sergant cukriniu diabetu ir kraujagyslių liga. Naujausių metaanalizių duomenimis, mažos aspirino dozės yra tokios pat efektyvios, kaip ir didelės.
Metaanalizės duomenimis, aspirino ir dipiridamolio derinys geriau veikia vėlesnių insultų riziką sergant diabetu nei vien aspirinas, įskaitant ir cukrinio diabeto pogrupio analizę.Tyrimo duomenimis, klopidogrelis yra ne mažiau efektyvus nei aspirino ir dipiridamolio derinys, bet duomenų cukrinio diabeto atveju nėra. Kitame tyrime buvo tiriamas klopidogrelio ir aspirino derinio vaidmuo sergant
cerebrovaskuline liga, o 68 % tyrimo populiacijos sirgo cukriniu diabetu. Skyrus vaistų derinį, nereikšmingai sumažėjo išeminio insulto dažnis, bet šio poveikio naudą užgožė didesnis kraujavimo dažnis.

Periferinių arterijų liga

Periferinių arterijų liga (PAL) sergant cukriniu diabetu yra dažna ir ja serga maždaug 10 % pacientų tuo metu, kai 2 tipo cukrinis diabetas diagnozuojamas, o tolesnio stebėjimo laikotarpiu ji išsivysto iki 45 % pacientų.
Cukrinis diabetas labai padidina šlubavimo riziką, o netrauminės kojos amputacijos rizika sergant cukriniu diabetu padidėja dešimt–šešiolika kartų. Su PAL susijęs sergamumas ir mirtingumas sergant cukriniu diabetu yra didesni, liga greičiau progresuoja, o atsakas į revaskulizaciją yra prastesnis nei nesergant cukriniu diabetu. Revaskulizacija atliekant arba angioplastinę, arba arterijų jungčių suformavimo operaciją gali padėti išgydyti kojų opas, o suformuotų jungčių išlikimo procentas yra toks pat, kaip ir nesergant cukriniu diabetu.
Konservatyvus PAL gydymas sergant cukriniu diabetu – tai intensyvus intervencinis daugiaveiksnis gydymas, bet konkrečių jo naudos PAL sergantiems pacientams įrodymų nedaug, o gydymas buvo perimtas iš kitų kraujagyslių ligų formų gydymo būdų.

Rūkymas padidina PAL riziką ir sumažina gero praeinamumo dažnį ir išgyvenamumą po revaskulizacijos procedūrų. Informacijos apie metimo rūkyti poveikį sergant cukriniu diabetu nepakanka, o požiūris yra panašus, kaip ir nesergant cukriniu diabetu: koreguojamas elgesys bei skiriama nikotino pakaitinis gydymas, bupropiono arba vareniklino.

Antitrombocitinis gydymas sulėtina cukriniu diabetu nesergančių tiriamųjų patvirtintos PAL progresavimą, bet konkrečių duomenų cukrinio diabeto atveju trūksta. Kalbant apie kitus klinikinius atvejus, optimali aspirino dozė sergant cukriniu diabetu dar nenustatyta, bet maža aspirino dozė savo efektyvumu nenusileidžia didelei. Klopidogrelio ir aspirino skyrimo esant išeminių įvykių rizikai tyrime (CAPRIE) klopidogrelis efektyviau nei aspirinas sumažino miokardo infarkto ir kraujagyslių kilmės mirties riziką sergant PAL, bet duomenų apie cukriniu diabetu ir PAL sergančius pacientus pateikta nebuvo.

UKPDS tyrime buvo nustatyta, kad sergant PAL amputacijų ir mirties rizika griežtos kontrolės grupėje sumažėjo, bet šis rodiklis nebuvo statistiškai reikšmingas. DCCT tyrime svarbių kojų komplikacijų nereikšmingai sumažėjo. EDIC tyrimo tolesnio stebėjimo laikotarpiu buvo nustatyta mažesnė periferinių arterijų kalcifikacija, kai pacientai prieš tai buvo intensyviai gydyti.

HPS tyrime pacientams, kurie tyrimo pradžioje sirgo periferinių arterijų liga, skyrus simvastatino, reikšmingai sumažėjo kraujagyslių įvykių rizika, o sergant cukriniu diabetu reikšmingai sumažėjo sudėtinės vertinamosios baigties – periferinių kraujagyslių komplikacijų (įskaitant bet kokią periferinių arterijų operaciją, periferinę angioplastiką, kojos amputaciją arba kojos opas) – rizika.

Arterinė hipertenzija yra periferinių arterijų ligos rizikos veiksnys, bet įrodymų, kad sumažinus kraujospūdį sumažėtų periferinių arterijų įvykių rizika, trūksta. HOPE tyrime (netiksliai įvardijant – kraujospūdžio tyrime) tiriamiesiems, kurie tyrimo pradžioje sirgo periferinių arterijų liga, skyrus ramiprilio labai reikšmingai sumažėjo pirminės sudėtinės vertinamosios baigties rizika. Apskritai, gydant ramipriliu, tiriamiesiems buvo atliekama mažiau vainikinių arterijų ir kojų revaskulizacijos procedūrų. Būtina atidžiai vertinti inkstų funkcijas, kai AKF inhibitorių pradeda vartoti cukriniu diabetu ir PAL sergantys pacientai, jei kartu yra ir inkstų arterijos stenozė.

Erekcijos disfunkcija

Varpos erekcijos procesas yra fiziologinės neurovaskulinės kilmės. Jis įvyksta dėl lygiųjų raumenų atsipalaidavimo, sukelto ir pakeisto vykstant nerviniam, endokrininiam ir psichologiniam procesams. Erekcijos disfunkcija (ED) gali būti apibrėžta kaip nuolatinis arba pasikartojantis negebėjimas pasiekti ir (arba) išlaikyti varpos erekciją, pakankamą lytiniam aktui atlikti.
Sąsaja tarp cukrinio diabeto ir erekcijos disfunkcijos gerai ištirta: ED yra tris kartus dažnesnė sergant cukriniu diabetu ir bent 50 % cukriniu diabetu sergančių vyrų kuriuo nors periodu išsivysto ED. Erekcijos disfunkcijos patofiziologija yra daugiaveiksnė ir apima endotelio bei lygiųjų raumenų disfunkciją ir, be psichologinių ir tarpasmeninių problemų, taip pat ir autonominę neuropatiją.
 Keli ED rizikos veiksniai yra ir kardiovaskulinės ligos rizikos veiksniai. ED ir kardiovaskulinės ligos rizikos veiksnius gali sieti akytkūnio audinių endotelio disfunkcija. Viename tyrime ED buvo būsimų kardiovaskulinių įvykių žymuo, o rizika buvo tapati rūkymui arba miokardo infarktui šeimos anamnezėje. Sergant cukriniu diabetu, ED gali būti susijusi su simptomine išemine širdies liga arba su tyliąja miokardo išemija ir esama rekomendacijų atlikti patikrą dėl tyliosios išeminės ligos, kai cukriniu diabetu sergantiems vyrams pasireiškia ir ED..

Geriamieji vaistai nuo ED yra 5 tipo fosfodiesterazės (FDE5) inhibitoriai, kurie slopina ciklinio GMF skilimą, o jų yra trys: sildenafilis, tadalafilis, vardenafilis. Įdomu tai, kad sildenafilio poveikis erekcijai pirmą kartą buvo pastebėtas, kai buvo tiriama galimybė juo gydyti krūtinės anginą. FDE5 inhibitoriai neskirtini vartojant nitratų, nes šių vaistų derinys gali sukelti staigų kraujospūdžio kritimą ir sumažėjusią vainikinių arterijų perfuziją, o ypač sulėtina kraujo tėkmės greitį vainikinėmis arterijomis, esant kritiškai vainikinių arterijų stenozei. Nikorandilis veikia kaip azoto oksido šaltinis ir jis irgi kontraindikuotinas. Ekspertų sutarime, kurį paruošė Amerikos širdies
asociacija, buvo aprašytos kelios santykinės kontraindikacijos skirti FDE5 inhibitorių pacientams, sergantiems kardiovaskuline liga

Inkstų kraujagyslių liga

Jei, sergant cukriniu diabetu, dėl neaiškių priežasčių pablogėja inkstų funkcija, ypač nesant proteinurijos ar retinopatijos, nepavyksta tinkamai kontroliuoti arterinės hipertenzijos, nors vartojami keli vaistai nuo arterinės hipertenzijos, arba staigiai išsivysto plaučių edema, reikėtų ištirti, ar nėra arterijos stenozės. Ultragarso tyrimas yra tinkamiausias vaizdavimo metodas, bet, esant normaliam inkstų ultragarso tyrimo rezultatui, negalima atmesti galimos inkstų arterijos stenozės. Magnetinio rezonanso angiografija ir KT angiografija yra tinkamiausi neinvaziniai vaizdavimo tyrimai, o skaitmeninė subtrakcinė angiografija turėtų būti atsarginis tyrimo būdas, jei planuojama intervencinė procedūra arba jei neinvazinio vaizdavimo tyrimo rezultatai neaiškūs. Revaskulizacija atliekant angioplastinę ir stentavimo procedūrą arba tiesioginė chirurginė revaskulizacija gali stabilizuoti inkstų funkciją, bet retai pagerina kraujospūdžio kontrolę, o ilgalaikė nauda yra menka.

Širdies ligos ir cukrinis diabetas / Miles Fisher. – Vilnius:
UAB „Vaistų žinios“, 2016 m.