Įrodymai ir gera glikemijos kontrolė

Ar patikimi įrodymai, kad sergant 2 tipo diabetu gera glikemijos kontrolė sumažina mikrovaskulinių ir makrovaskulinių komplikacijų skaičių?

Per pastaruosius 10 metų atsirado gausybė įrodymų. Trys didžiosios studijos - viena 1 tipo diabeto (DCCT2) ir dvi 2 tipo diabeto (Kumamoto ir UKPDS1,4) - įrodė teiginį dėl mikrovaskulinių komplikacijų. UKPDS epidemiologiniai duomenys, bet ne randomizuotos grupės, atskleidė ryšį tarp makrovaskulinių ligų ir glikemijos kontrolės lygio. Šie trys žymūs tyrimai patvirtino ir tai, kad glikemijos kontrolė yra vienintelis veiksnys, turintis didžiausią įtaką diabeto mikrovaskulinėms komplikacijoms.

Ką parodė Diabeto kontrolės ir komplikacijų mokslinis tyrimas (DCCT)?

Ši didžiulė studija su jaunais pacientais, sergančiais 1 tipo diabetu, nustatytu tarp 1 ir 15 metų, buvo atlikta 1986-1992 m. Pacientai buvo atsitiktiniu būdu atrinkti į intensyvios kontrolės (kartotinės insulino injekcijos ar švirkštimas pompa) arba tradicinio gydymo (ne daugiau kaip dvi injekcijos per dieną) grupes. Intensyvios kontrolės grupėje dalyvavo ir pedagogai, dietologai, psichologai ir gydytojai, su kuriais buvo dažnai bendraujama telefonu ir susitinkama. HbA1c buvo sumažintas 2%. Tiek visų naujų mikrovaskulinių komplikacijų vystymasis, tiek ankstyvos retinopatijos progresavimas buvo sumažinti iki 40-70%, visi duomenys ir statistiškai, ir kliniškai reikšmingi. Studijoje nebuvo skatinama tirti makrovaskulines komplikacijas, nors jų buvo.

Koks buvo Kumamoto studijos tikslas?

Šioje japonų studijoje buvo tiriami 2 tipo diabetu sergantys vidutinio amžiaus pacientai, didžioji dalis jų - normalaus svorio.3 Buvo randomizuotos intensyvaus ir tradicinio gydymo insulinu grupės, o mikrovaskulinės ir makrovaskulinės komplikacijos buvo tiriamos labai panašiu būdu kaip DCCT. HbA1c skirtumas, buvęs beveik toks pat kaip ir DCCT, nukrito maždaug nuo 9 iki 7% intensyviojoje grupėje ir buvo išlaikytas studijos laikotarpiu. Dar kartą buvo gauta įrodymų dėl mikrovaskulinių komplikacijų, kaip parodyta 2.1 lentelėje; studijoje nebuvo skatinama tirti makrovaskulines komplikacijas, nors jų buvo.

Kodėl tokia svarbi buvo Jungtinės Karalystės numanomoji diabeto studija (UKPDS)?

Šioje žymioje 10 metų studijoje buvo ištirta 5000 naujai diagnozuotų 2 tipo diabetu sergančių pacientų, atrinktų iš 23 JK centrų. Kadangi protokolas buvo sukurtas 1970 m. gale, intensyvaus gydymo grupei (vartojusiai chlorpropamidą, glibenklamidą, insuliną, arba nutukusieji - metforminą) nebuvo taikomi modernūs standartai, o HbA1c skirtumas buvo palyginti mažas - 0,9%. Buvo nustatytas didžiausias poveikis mikrovaskulinėms komplikacijoms, tačiau makrovaskulinės komplikacijos nelabai skyrėsi. Vis dėlto makrovaskulinių komplikacijų ryškiai sumažėjo nutukusių pacientų, kurie buvo gydomi metforminu,4 pogrupyje - labiausiai sumažėjo miokardo infarktų ir mirtingumo atvejai. Ir Kumamoto, ir UKPDS studijose hipoglikemija dažniau pasitaikydavo intensyviai gydomose grupėse, tačiau, palyginti su 1 tipo diabetu DCCT studijoje, abiejose grupėse triskart rečiau. Be šių trijų pagrindinių studijų, yra daugybė mažesnių, ir beveik visose išryškėjo panaši tendencija ir komplikacijos, o metaanalizė8 aiškiai patvirtino, kad mikrovaskulinių ligų sumažėjo.

Kokia yra rizika pagerėjus glikemijos kontrolei?

Didžiausias pavojus yra hipoglikemija, ypač sunki (apibūdinama kaip kitų pagalbos poreikis). Tai svarbiausias intensyvų diabeto gydymą ribojantis veiksnys, eksponentiškai didėjantis, kai vidutinis HbA1c mažėja. Hipoglikemijos dažnis bet kuriame nurodytame HbA1c taške yra daug didesnis esant 1 tipo diabetui negu 2 tipo. Hipoglikemija nesivysto, jeigu vartojamas tik metforminas arba tik tiazolidindionai (TZD, "glitazonai"). Yra įrodymų, kad hipoglikemija mažiau pasitaiko skiriant šiuolaikinį insulino, ypač labai trumpai veikiančio, režimą (pvz., NovoRapid/Humalog). Pastarieji bendri glikemijos kontrolės pagerėjimai padidino hipoglikemijos supratimą ir padeda jos išvengti. Geresnis mechanizmų pažinimas ir savikontrolės mokymas parodė, kad nuo DCCT laikų sunkios hipoglikemijos labai sumžėjo, tačiau trūkumų dar vis lieka.

Greitas glikemijos koregavimas kai kuriems pacientams, sergantiems 1 ar 2 tipo diabetu, gali pabloginti retinopatiją per 1-2 metus, nors dėl geros kontrolės vėlesni ir aiškiai naudingi rezultatai gaunami po 3 metų. Taip dažniausiai nutinka pacientams, kurių glikemijos kontrolė ilgą laiką buvo bloga (HbA1c >10%) ir per kelis mėnesius dramatiškai sumažėja. Yra anekdotinių įrodymų, kad ūminė skausminga neuropatija gali taip pat pablogėti, jeigu glikemijos kontrolė staiga ir greitai pagerėja, tačiau nėra aiškių įrodymų, kad panašiai atsitiktų su inkstų liga.