Diabetinė autonominė neuropatija ir staigi mirtis sergant cukriniu diabetu

 Pagrindiniai aspektai
• Simptominė diabetinė autonominė neuropatija sergant 1 tipo cukriniu diabetu nedažna, bet gali sukelti pozicinę hipotenziją ir sumažinti krūvio toleranciją.
• Simptominė autonominė neuropatija lemia blogą prognozę, yra aprašyta ir staigaus širdies bei kvėpavimo sistemų sustojimo atvejų.
• Sergant 1 ar 2 tipo cukriniu diabetu, dažnos asimptomės širdies funkcijos reguliavimo per autonominę nervų sistemą patologijos.
• Aprašyta „mirties lovoje“ sindromo atvejų, nustatytų pacientams, ilgą laiką sirgusiems 1 tipo cukriniu diabetu. Galima priežastis – naktinė hipoglikemija, pasireiškianti esant sutrikusiai autonominės nervų sistemos funkcijai ir taip sukelianti sunkias aritmijas.

Cukrinis diabetas išsivysčiusiose šalyse yra dažniausia autonominės neuropatijos priežastis. Simptominė autonominė neuropatija yra vėlyvoji cukrinio diabeto komplikacija. Ji paprastai pasireiškia pacientams, kuriems yra ir distalinė sensomotorinė polineuropatija. Autonominė nervų sistema kontroliuoja širdies elektrinę ir susitraukimo veiklas, sąveikaujant simpatinėms ir parasimpatinėms skaiduloms. „Širdies autonominė neuropatija“ nurodo autonominių nervų, einančių į širdį ir iš jos, disfunkciją, o „kardiovaskulinė autonominė neuropatija“ apima skaidulų pažeidimą, sutrikdantį nervinį ryšį su širdimi ir kraujagyslėmis bei širdies susitraukimų
dažnio ir kraujospūdžio kontrolę.

Sergant cukriniu diabetu širdies susitraukimų dažnis ilsintis yra didesnis nei juo nesergant, o tai rodo ankstyvąją parasimpatinę neuropatiją, nors paprastai normos riba < 100 susitraukimų per minutę neperžengiama.
Pablogėjus parasimpatinei klajoklio nervo neuropatijai, išsivysto tikroji tachikardija ilsintis (> 100 susitraukimų per minutę), nes vyksta tik simpatinė stimuliacija. Pacientas gali tai pastebėti ir kartais gali justi palpitacijas.
Esant reikšmingesnei simpatinei neuropatijai, širdies susitraukimų dažnis vėl sumažėja, o esant sunkiai neuropatijai širdies susitraukimų dažnis yra pastovus ir nereaguoja į krūvį ar kitus dirgiklius.

Pozicinė, arba „ortostatinė“, hipotenzija – tai kraujospūdžio kritimas, keičiant pozicijas iš gulimos į stovimą. Ji pasireiškia dėl išcentrinių nervinių skaidulų simpatinės vazomotorinės denervacijos, kuriai esant visceralinio ir kitų baseinų kraujagyslės išsiplečia. Galimi simptomai: silpnumas, galvos svaigimas, alpimas, sutikusi rega, presinkopė arba sinkopė. Priešingai, kai kurių cukriniu diabetu sergančių pacientų sistolinis kraujospūdis gali labai sumažėti stovint, nesant jokių simptomų. Pozicinę hipotenziją gali būti sunku išgydyti, o tokios paprastos priemonės kaip vartojami skysčiai ir papildomi druskos kiekiai arba gydomosios-profilaktinės kojinės dažnai neefektyvios. Fludrokortizonas gali palengvinti simptomus, padidindamas plazmos tūrį, o jei simptomai išlieka, galima papildomai skirti tokio simpatomimetiko kaip midodrinas.

Fiziologinis atsakas į krūvį apima sumažėjusį parasimpatinės nervų sistemos tonusą ir simpatinės nervų sistemos aktyvaciją, įskaitant tiesioginį poveikį per simpatinę stimuliaciją ir netiesioginį poveikį, kuris pasireiškia adrenalinui išsiskiriant iš antinksčių šerdies. Dėl šių procesų padidėja minutinis širdies tūris ir sustiprėja kraujo tėkmė į skeleto raumenis. Šiuos mechanizmus gali paveikti autonominė neuropatija, sumažindama širdies ir kraujospūdžio atsaką į krūvį, kai mažiau padidėja minutinis širdies tūris ir sumažėja krūvio tolerancija, o tai pacientai pastebi kaip greitą nuovargį.
Krūvio toleranciją taip pat apriboja sumažėjusi išstūmimo frakcija, sistolinė
disfunkcija ir sumažėjęs diastolinis prisipildymas.

Trumpai sakant, tai simptomų nebuvimas, susijęs su įcentrinių skausmo skaidulų, einančių iš širdies su klajokliu nervu, neuropatija. Tylioji miokardo išemija dažnesnė sergant cukriniu diabetu ir ją iš dalies galima paaiškinti kardiovaskuline autonomine neuropatija (taip pat žr. 5 skyrių). Kadangi skausmas – tai simptomas, dėl kurio pacientas kreipiasi į gydytoją ir jam atliekami tolesni tyrimai, esant tyliajai, arba atipinei, išemijai, tyrimai atliekami vėliau ir dėl to galima iš dalies paaiškinti, kodėl padaugėja staigios mirties atvejų, kai ūminis miokardo infarktas ištinka cukriniu diabetu sergančius pacientus.

Esant diabetinei kardiovaskulinei autonominei neuropatijai, yra padidėjęs bendrasis mirtingumas ir padaugėję staigios mirties atvejų, o, esant simptominei autonominei neuropatijai, mirtingumas gali būti didesnis nei 50 % per penkerių–dešimties metų tolesnio stebėjimo laikotarpį. Metaanalizės duomenimis, rizika buvo didesnė tuose tyrimuose, kuriuose neuropatijai
apibrėžti buvo būtinos dvi ar daugiau patologijų, palyginti su tyrimais, kuriuose buvo būtinas tik vienas kriterijus .
Širdies bei kvėpavimo sistemų sustojimas yra gerai apibūdintas simptominės diabetinės autonominės neuropatijos kontekste. Yra keletas ir kitų galimų su diabetine autonomine neuropatija susijusio padidėjusio mirtingumo paaiškinimų.

Staigi ir netikėta jaunų žmonių mirtis pasitaiko retai, bet šie atvejai gerai apibūdinti cukriniu diabetu nesergančių tiriamųjų kontekste. Manoma, kad staigios mirties atvejų dažnis sergant 1 tipo cukriniu diabetu padidėjo po to, kai klinikinėje praktikoje buvo pradėtas vartoti žmogaus insulinas, o šį padidėjimą nulėmė hipoglikemija. Tokie atvejai buvo pavadinti „mirties lovoje sindromu“. Staigios mirties atvejų skaičius sergant 1 tipo cukriniu diabetu rodo, kad rizika yra dvigubai didesnė, palyginti su cukriniu diabetu nesergančia populiacija, bet aiškus ryšys su hipoglikemija dar nepatvirtintas.

Britų cukrinio diabeto asociacija (dabar vadinama JK cukrinio diabeto asociacija, angl. „Diabetes UK“) sudarė išsamų aprašą staigios, netikėtos 1 tipo cukriniu diabetu sergančių jaunų asmenų mirties atvejų, apie kuriuos pranešė patologai, cukrinio diabeto gydytojai ir cukriniu diabetu sergančiųasmenų giminaičiai. Buvo pranešta apie 53 atvejus, bet daug iš jų buvo atmesti, nustačius tikrąją mirties priežastį, pvz., savižudybę, endogeninę intoksikaciją, ketoacidozę arba hipoglikeminį smegenų pažeidimą.
Dvidešimt dviejų pacientų mirties priežastis buvo „mirtis lovoje“. Jie paprastai leisdavosi daug insulino injekcijų ir jiems nebuvo cukrinio
diabeto sukeltų komplikacijų. Visi jie mirė ne ligoninėje, 19 mirtis ištiko miegančius vienus, o 15 mirė naktį. 20 pacientų buvo rasti nesujauktose lovose. Keliais atvejais nebuvo jokių žinomų patvirtintos mirties nuo hipoglikemijos rizikos veiksnių . 14 pacientų buvo sunki
naktinė hipoglikemija, o scenarijus buvo vienodas – sunki ar užsitęsusi naktinė hipoglikemija, pasibaigianti staigia mirtimi. Kadangi nebuvo jokių neuropatologinių hipoglikeminio smegenų pažeidimo įrodymų, buvo numanomas staigus širdies ar kvėpavimo sistemų sustojimas. Po mirties nebuvo atlikta jokių biocheminių galimos hipoglikemijos tyrimų ir bet kokiu atveju jie visiškai nepatikimi, nes daug jų būna klaidingai teigiamų ir klaidingai neigiamų. Staigios, netikėtos mirties atvejai sergant 1 tipo cukriniu diabetu aprašyti keliose šalyse ir pateikiami keli rizikos veiksniai.

Dažniausia bendrosios populiacijos staigios mirties priežastis yra širdies aritmija, paprastai susijusi su koronarine širdies liga.Staigios mirties atvejų pagausėjimas sergant cukriniu diabetu iš dalies susijęs su ankstyva koronarine širdies liga, bet ši priežastis buvo atmesta
aprašytais atvejais. Kai kuriais atvejais galėjo prisidėti ir hipoglikemijos sukelti traukuliai, bet ir ši prielaida buvo atmesta, atsižvelgus į aplinkybes, kad dauguma tiriamųjų buvo rasti nesujauktoje lovoje. Dvi papildomos būklės, galinčios prisidėti prie staigios mirties sergant
cukriniu diabetu, yra autonominė neuropatija ir hipoglikemija. Įtikinamas paaiškinimas yra QT intervalo pokyčiai, įvykstantys kartu su naktine hipoglikemija, bet neprižadinantys pacientų, nebent simptomai yra intensyvūs, ir pasireiškiantys esant ankstyvajai autonominei neuropatijai, paskatinančiai mirtiną aritmiją.

Diabetinės autonominės neuropatijos gydymas


Aktyvi glikemijos kontrolė gali sulėtinti autonominės neuropatijos išsivystymą ir progresavimą sergant 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu. Nustatyta, kad kai kurie vaistai pagerina autonominės nervų sistemos disfunkcijos rodiklius, įskaitant beta blokatorių metoprololį, AKF inhibitorių kvinaprilį ir angiotenzino II receptorių blokatorių losartaną, bet ilgalaikis poveikis mirtingumui nežinomas.
Tarp autonominės neuropatijos ir mikroalbuminurijos yra glaudi sąsaja ir neseniai buvo pateikta autonominės nervų sistemos disfunkcijos gydymo sergant cukriniu diabetu paradigma . Šiuo metu šis metodas turėtų būti laikomas eksperimentiniu ir, prieš jį patvirtinant kaip įprastai taikytiną praktikoje, reikia atlikti tyrimų, kurių tikslas būtų įvertinti, ar šie farmakologiniai gydymo būdai visada pagerina autonominės nervų sistemos funkciją ir ar dėl to pagerėja krūvio tolerancija ir sumažėja mirtingumas .

Kardiovaskulinės autonominės neuropatijos patologijos dažnai nustatomos tiriant kardiovaskulinius refleksus, bet simptominė autonominė neuropatija nedažna, o jos prognozė būna bloga. Reikia atlikti didelių daugiacentrių tyrimų, siekiant įvertinti galimus farmakologinius gydymo būdus, kad būtų galima sumažinti didelį kardiovaskulinį mirtingumą, susijusį su simptomine autonomine neuropatija.

Širdies ligos ir cukrinis diabetas / Miles Fisher. – Vilnius:
UAB „Vaistų žinios“, 2016 m.