Arterinė hipertenzija sergant cukriniu diabetu

Pagrindiniai aspektai

• Arterinė hipertenzija dažna sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir ji yra metabolinio sindromo komponentas.
• Intensyvus arterinės hipertenzijos gydymas sergant 2 tipo cukriniu diabetu sumažina mikrovaskulinių komplikacijų, insulto, miokardo
infarkto ir bendrojo mirtingumo riziką.
• Didžiausios naudos gaunama intensyviai mažinant kraujospūdį, o vaisto nuo arterinės hipertenzijos pasirinkimas yra antrinis dalykas.
• Senesni preparatai nuo arterinės hipertenzijos gali ne taip efektyviai mažinti kraujospūdį kaip naujesni, o angiotenziną konvertuojančio
fermento inhibitoriai ir angiotenzino II receptorių blokatoriai gali duoti naudos toliau mažinant ūminių kardiovaskulinių įvykių ir diabetinės nefropatijos riziką.
• Sergant cukriniu diabetu siektinas arterinis kraujospūdis yra žemesnis ir šiam tikslui pasiekti reikia skirti keletą vaistų nuo arterinės
hipertenzijos.

Arterinės hipertenzijos mechanizmai sergant cukriniu diabetu

Galimi arterinės hipertenzijos mechanizmai esant atsparumui insulinui
• Insulino skatinamas natrio ir vandens susilaikymas per distalinius inkstų kanalėlius
• Padidėjusi kraujagyslių kontrakcija ir pasipriešinimas
• Padidėjusi simpatinė stimuliacija
• Kraujagyslių lygiųjų raumenų proliferacija
• Pablogėjusi su insulinu susijusi vazodilatacija

Sergant cukriniu diabetu arterinė hipertenzija dažna. 1 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų kraujospūdis yra truputį aukštesnis, palyginti su tokio pat amžiaus cukriniu diabetu nesergančių kontrolinių tiriamųjų.
Kraujospūdis toliau didėja sergant 1 tipo cukriniu diabetu ir esant mikroalbuminurijai, arterinė hipertenzija dažna ir esant makroalbuminurijai.
Arterinė hipertenzija labai dažnai pasireiškia sergant 2 tipo cukriniu diabetu: du–tris kartus dažniau nei tokio pat amžiaus bendrosios populiacijos atstovams, be to, ji yra metabolinio sindromo dalis. Nutukusių žmonių arterinės hipertenzijos rizika yra didesnė. Kūno masės indeksui padidėjus vienu vienetu, arterinės hipertenzijos dažnis padidėja 1,0–1,5 %. Galimi keli sąsajos tarp atsparumo insulinui ir arterinės hipertenzijos paaiškinimai 
Negydoma arterinė hipertenzija sergant cukriniu diabetu padidina kardiovaskulinių ligų (miokardo infarkto, širdies nepakankamumo,
insulto) ir mikrovaskulinių ligų (retinopatijos, nefropatijos) riziką. Jeigu vadovaujamasi apibrėžtimi, kad arterinė hipertenzija yra
didesnis nei 140/90 mm Hg kraujospūdis, bent 40 % 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų yra arterinė hipertenzija. Svarbu pabrėžti,
kad kraujagyslių įvykių rizika sergant cukriniu diabetu didėja net esant normaliam kraujospūdžiui, t. y. kraujospūdis yra nuolatinis rizikos
veiksnys. „PreterAx“ ir „DiamicroN-MR“ poveikio sergant cukriniu diabetu ir kraujagyslių liga kontroliuojamo įvertinimo (ADVANCE) tyrimo
duomenimis, kraujospūdžiui sumažėjus sergant cukriniu diabetu ir esant normaliam kraujospūdžiui, t. y. mažesniam nei 140/90 mm Hg,
sumažėja įvykių rizika .
Yra kelios endokrininės ligos, kuriomis sergant gali būti ir cukrinis diabetas, ir arterinė hipertenzija, – tai Kušingo sindromas, feochromocitoma ir akromegalija. Šių ligų patikra, esant cukriniam diabetui ir arterinei hipertenzijai, paprastai neatliekama, o esant kitų klinikinių požymių reikėtų atlikti daugiau tyrimų.

1. Arterinės hipertenzijos tyrimas sergant cukriniu diabetu

Matuoti kraujospūdį – cukriniu diabetu sergančių pacientų priežiūros dalis, o tam tikrose klinikinėse srityse jis matuojamas kaskart apsilankius pas gydytoją. Kraujospūdis turi būti matuojamas vadovaujantis Britų arterinės hipertenzijos bendrijos rekomendacijomis  Arterinė hipertenzija sergant cukriniu diabetu gali būti apibrėžta kaip 140 mm Hg ar aukštesnis sistolinis kraujospūdis ir (arba) 90 mm Hg ar aukštesnis diastolinis kraujospūdis.
Ambulatorinio kraujospūdžio stebėjimo (AKSS) arba namuose matuojamo kraujospūdžio rodmenys paprastai yra mažesni nei gydymo
įstaigoje gaunami rodmenys, todėl slenksčiai bei tiksliniai rodmenys turi būti atitinkamai sumažinti 10/5 mm Hg. Pirmiau minėti kraujospūdžio matavimo būdai naudingi nustatant „balto chalato“ arterinę hipertenziją ir vertinant atsaką į gydymą.
Sergant cukriniu diabetu ir kartu esant arterinei hipertenzijai, reikia atlikti šlapalo ir elektrolitų tyrimus, o šlapimo tyrimas turi būti atliekamas norint įsitikinti, ar nėra mikroalbuminurijos ir proteinurijos. EKG vertinami kairiojo skilvelio hipertrofiją rodantys voltažo kriterijai. Jiems esant, prognozė būna blogesnė ir jie gali turėti įtakos renkantis vaistą nuo arterinės hipertenzijos.

Britų arterinės hipertenzijos draugijos kraujospūdžio matavimo rekomendacijos, jį matuojant įprastu gyvsidabriniu sfigmomanometru ar pusiau automatiniu aparatu
• Naudokite tinkamai laikomą, sukalibruotą ir patikrintą aparatą.
• Įprastai matuokite kraujospūdį sėdint: stovint kraujospūdis turėtų būti matuojamas įtarus ortostatinę hipotenziją.
• Drabužis neturėtų užspausti rankos, ji turėtų būti širdies lygyje, atsipalaidavusi. Matuojant kraujospūdį nederėtų kalbėtis.
• Naudokite tinkamo dydžio manžetę.
• Gyvsidabrio stulpelis turėtų leistis lėtai (2 mm/sek.).
• Kraujospūdį reikia matuoti artimiausių 2 mm Hg tikslumu.
• Diastolinio kraujospūdžio rodmuo – paskutinio girdėto garso skaitmuo (V fazė).
• Imkite bent dviejų rodmenų vidurkį; esant akivaizdžių skirtumų tarp pradinių duomenų, kraujospūdį reikia matuoti daugiau kartų.
• Gydymo neskirkite, kraujospūdį pamatavę tik vieną kartą.

2. Kraujospūdžio mažinimo nauda sergant cukriniu diabetu

Izoliuotos sistolinės arterinės hipertenzijos tyrimai

Pirmieji aiškūs kraujospūdžio mažinimo naudos sergant cukriniu diabetu įrodymai buvo gauti atlikus vyresnių izoliuota sistoline arterine hipertenzija sergančių pacientų tyrimus. Kadangi tyrimo grupės dalyviai buvo vyresni, daug tiriamųjų sirgo cukriniu diabetu, todėl buvo galima atlikti cukrinio diabeto pogrupio analizę. Sistoline arterine hipertenzija sergančių vyresnio amžiaus žmonių programos (angl. „Systolic Hypertension in the Elderly Program“, SHEP) tyrime buvo palyginti chlortalidonas su placebu, skirti esant sistolinei arterinei hipertenzijai. Reikšmingai sumažėjo didžiųjų kardiovaskulinių įvykių rizika, o absoliučioji rizika labiau sumažėjo cukrinio diabeto pogrupyje. Europos sistolinės arterinės hipertenzijos (angl. „Systolic hypertension-Europe“, Syst-Eur) tyrime nitrendipino nauda, palyginti
su placebu, buvo didesnė cukrinio diabeto pogrupyje: reikšmingai sumažėjo kardiovaskulinių įvykių, kardiovaskulinis mirtingumas ir bet
kokios priežasties mirtingumas.
Abiejuose tyrimuose nustatyta, kad, gydant cukriniu diabetu sergančių pacientų arterinę hipertenziją, reikšmingai sumažėjo kardiovaskulinių įvykių.

Jungtinės Karalystės perspektyvinis cukrinio diabeto tyrimas

Jungtinės Karalystės perspektyviniame cukrinio diabeto tyrime (UKPDS) buvo taikoma griežta 2 tipo cukriniu diabetu
sergančių pacientų glikemijos kontrolė. Atrenkant UKPDS tyrimo dalyvius, arterinė hipertenzija buvo dažna, todėl kraujospūdžio tyrimas buvo įtrauktas į pagrindinį tyrimą ir buvo lyginti rezultatai, gauti kraujospūdį kontroliuojant griežtai (vidutinis kraujospūdis buvo 144/82 mm Hg) ir ne taip griežtai (vidutinis kraujospūdis buvo 154/87 mm Hg). Vienas ketvirtadalis visos tyrimo populiacijos dalyvavo ir kraujospūdžio tyrime ir iš pradžių jis buvo pavadintas Arterinės hipertenzijos sergant cukriniu diabetu tyrimu (angl. „Hypertension in Diabetes Study“, HDS). Griežta kontrolė buvo užtikrinta kraujospūdį mažinant arba kaptopriliu, arba atenololiu, bet daugeliui pacientų reikėjo trijų arba daugiau vaistų.
Palyginti su mažesnės kontrolės grupe, kraujospūdį kontroliuojant griežtai, sumažėjo ir makrovaskulinių, ir mikrovaskulinių cukrinio diabeto komplikacijų . Nebuvo jokių skirtumų tarp gydymo kaptopriliu ir atenololiu, bet tyrimas buvo nepakankamos statistinės galios, kad būtų galima tinkamai palyginti.
Atliekant UKPDS pacientų būklės tolesnį stebėjimą po tyrimo, nustatytanustatyta, kad kraujospūdžio skirtumų tarp griežtos kontrolės ir mažiau griežtos kontrolės grupių nebeliko per dvejus metus nuo tyrimo pabaigos.
Kraujagyslių įvykių reikšmingo sumažėjimo neliko, o tai rodo, kad gera kraujospūdžio kontrolė turi būti tęsiama, jei norima išlaikyti galimą naudą, ir nebuvo jokio „liekamojo“ efekto.

Tikslinis kraujospūdis sergant cukriniu diabetu

Optimalaus arterinės hipertenzijos gydymo tyrimas (angl. „Hypertension Optimal Treatment trial“, HOT) buvo didesnis, bet trumpesnis 18 790 pacientų tyrimas. Tyrimo tikslas buvo palyginti trijų tikslinių diastolinio kraujospūdžio verčių – < 90 mm Hg, < 85 mm Hg ir < 80 mm Hg – poveikį didiesiems kardiovaskuliniams įvykiams (nemirtinam miokardo infarktui, nemirtinam insultui, kardiovaskulinei mirčiai). Skirtumas tarp grupių buvo mažesnis, nei tikėtasi, o pasiektos kraujospūdžio vertės buvo 144/85 mm Hg, 141/83 mm Hg ir 140/81 mm Hg. Apskritai tyrime didžiųjų kardiovaskulinių įvykių sumažėjo, esant tiksliniam kraujospūdžiui < 85 mm Hg, palyginti su < 90 mm Hg, bet, esant mažesniam nei < 80 mm Hg tiksliniam kraujospūdžiui, didesnės naudos nebuvo. Atlikus retrospektyvinę 1501 cukriniu diabetu sergančio tiriamojo (8 %) pogrupio analizę nustatyta, kad cukriniu diabetu sergančių pacientų, kuriems buvo nustatytas mažesnis tikslinis kraujospūdis, patiriamų didžiųjų kardiovaskulinių įvykių toliau reikšmingai mažėjo.
Į ADVANCE tyrimą buvo įtrauktas kraujospūdžio mažinimo tyrimas, kuriame buvo lygintas fiksuotas perindoprilio ir indapamido derinys su placebu ir nustatyta, kad kraujospūdis sumažėjo dar labiau (135/75 mm Hg), o tie cukriniu diabetu sergantys pacientai, kuriems tyrimo pradžioje nebuvo arterinės hipertenzijos, toliau mažiau patirdavo kardiovaskulinių įvykių .
ACCORD tyrime buvo kraujospūdžio grupė, kurią tiriant buvo lyginamas standartinis gydymas, siekiant < 140 mm Hg sistolinio kraujospūdžio, ir intensyvus gydymas, siekiant < 120 mm Hg sistolinio kraujospūdžio.
Poveikio pirminei sudėtinei baigčiai – nemirtinam miokardo infarktui, nemirtinam insultui ar kardiovaskulinei mirčiai – nebuvo. Nedaug, bet reikšmingai sumažėjo insulto rizika .
Įvertinus visų šių tyrimų rezultatus, galima teigti, kad esant griežtai kraujospūdžio kontrolei įvykių rizika sumažėja labiau nei esant mažiau
griežtai kontrolei, o tikslinis < 130/80 mm Hg kraujospūdis yra pagrįstas įrodymais, bet šiam tikslui pasiekti gali prireikti kelių preparatų.

3. Kurį vaistą nuo arterinės hipertenzijos vartoti?

Svarbiausia, kiek kraujospūdis sumažėja, o tiksliniam kraujospūdžiui pasiekti daugeliui cukriniu diabetu sergančių asmenų reikės vartoti
keletą preparatų, todėl turėtų būti klausiama ne „Kurį vaistą vartoti?“, o „Kuriuos vaistus vartoti ir kaip juos derinti?“ Naujausių tyrimų duomenimis, atenololis mažiau efektyviai mažina cukriniu diabetu sergančių asmenų kraujospūdį nei kiti gydymo būdai ir mažiau sumažina kardiovaskulinių įvykių riziką, o tinkamiausi preparatai paprastai yra arba AKF inhibitoriai, arba angiotenzino II receptorių blokatoriai, vėliau pridedant arba kalcio kanalų blokatorių, arba diuretikų.

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai

Angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai (AKF inhibitoriai) slopina angiotenzino I virtimą angiotenzinu II. Pagrindinis AKF inhibitorių šalutinis poveikis yra kosulys, hipotenzija, inkstų funkcijos sutrikimas ir angioedema. Kosulį sukelia slopinamas bradikinino skilimas, kuris, gerindamas endotelio funkciją, gali būti priežastis tam tikros AKF inhibitorių duodamos kardiovaskulinės naudos. AKF inhibitoriai šiek tiek padidina jautrumą insulinui, todėl gali pagerėti cukriniu diabetu sergančių asmenų glikemijos kontrolė, o, vartojant kartu su geriamaisiais vaistais nuo cukrinio diabeto arba insulinu, gali pasireikšti hipoglikemija.
Atliekant UKPDS kraujospūdžio tyrimą nustatyta, kad kaptoprilis sumažina mikrovaskulinių ir makrovaskulinių baigčių riziką. Lizinoprilis
buvo tirtas vienoje Arterinę hipertenziją ir lipidų koncentraciją mažinančio gydymo miokardo infarkto prevencijos tikslu tyrimo (angl. „Antihypertensive and Lipid- Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial“,
ALLHAT) grupėje, o perindoprilis buvo derinamas su amlodipinu Anglų ir skandinavų širdies ligų baigčių tyrime (angl. „Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes“, ASCOT). ASCOT tyrime buvo palygintas naujesnis gydymo būdas (amlodipinu ir perindopriliu) ir senesnis gydymo būdas (atenololiu ir bendroflumetiazidu), tiriant 19 257 pacientus, kuriems buvo arterinė hipertenzija ir kardiovaskulinė rizika. Atliekant atsitiktinę atranką, buvo žinoma, kad 5145 tiriamieji (27 %) sirgo cukriniu diabetu.
Tyrimas buvo anksti sustabdytas, nes reikšmingai sumažėjo bendrasis mirtingumas, lyginant naujesnį ir senesnį gydymo būdus. Pirminės vertinamosios baigties (nemirtino miokardo infarkto, kardiovaskulinės mirties) rizikos sumažėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas, bet daugumos antrinių vertinamųjų baigčių rizika sumažėjo reikšmingai. Tyrime ASCOT buvo lyginamas KKB ir AKFI (perindoprilio 4 mg-8 mg) su BAB ir diuretikais. Tyrimo modelis buvo sudarytas taip, kad kraujospūdis būtų mažinamas vienodai efektyviai, bet iš tikrųjų naujesni preparatai buvo efektyvesni: vidutinis kraujospūdis buvo 136/78 mm Hg skyrus naujesnį gydymo būdą ir 138/79 skyrus senesnį gydymo būdą. KKB±AKFI (amlodipinas/ perindoprilis) grupėje palyginti su BAB±diuretiku statistiškai reikšmingai sumažėjo insulto dažnis (23 %), nevaldomos krūtinės anginos, periferinės kraujagyslių ligos, ir naujai diagnozuoto cukrinio diabeto atvejai (30 %). Kai
buvo atlikta kraujospūdžio skirtumo statistinė korekcija, naujesni preparatai (amlodipinas±perindoprilis) vis tiek efektyviau mažino kraujagyslių vertinamųjų baigčių riziką.
Perindoprilio taip pat buvo skiriama kraujospūdžiui mažinti Perindoprilio apsaugomojo poveikio nuo pasikartojančio insulto tyrime (angl.
„Perindopril Protection against Recurrent Stroke Study“, PROGRESS).
ADVANCE tyrime buvo palygintas fiksuotos dozės perindoprilio ir indapamido derinys ir placebas, kurių buvo skirta 11 140 pacientų, sergančių 2 tipo cukriniu diabetu ir kardiovaskuline liga arba turinčių kardiovaskulinės rizikos veiksnių. ADVANCE tyrime perindoprilio/indapamido deriniu gydytų pacientų grupėje reikšmingai sumažėjo bendras mirštamumas 14 proc. (p<0,05) bei
mirštamumas nuo širdies ir kraujagyslių ligų (18 proc.; p<0,03). ADVANCE KKB substudijoje, kurioje stebėti 3427 cukriniu diabetu sergantys pacientai, gydyti perindoprilio/indapamido ir amlodipino deriniu, bendras mirštamumas sumažėjo 28 proc. (p<0,05).
Išgyvenamumo po miokardo infarkto ilgalaikio įvertinimo (angl. „Survival of Miocardial Infarction Long-Term Evaluation“, SMILE)tyrime daliai pacientų po ūminio priekinio miokardo infarkto 6 savaites skirta zofenoprilio. Buvo palyginti metabolinio sindromo požymių turintys ir neturintys pacientai. Po 6 sav. metabolinio sindromo požymių turėjusių pacientų grupėje zofenoprilis sumažino mirties dėl bet kokios priežasties ir sunkaus širdies nepakankamumo dažnius. Nustojus vaisto vartoti, ilgalaikis jį vartojusių asmenų išgyvenamumas taip pat buvo geresnis. Panašūs rezultatai buvo ir metabolinio sindromo požymių neturėjusių pacientų grupėje, tik jie nebuvo tokie ryškūs.

Angiotenzino II receptorių blokatoriai

Angiotenzino II receptorių blokatoriai (ARB) labai selektyviai veikia angiotenzino 1 (AT1) receptorius. Kitaip nei AKF inhibitoriai, ARB neslopina bradikinino skilimo, todėl jie yra naudinga alternatyva pacientams, kurie dėl kosulio netoleruoja AKF inhibitorių. Losartano skyrimo norint sumažinti vertinamųjų baigčių riziką esant arterinei hipertenzijai tyrime (angl. „Losartan Intervention For Endpoint
reduction in hypertension“, LIFE) buvo lygintas losartanas ir atenololis, kurių buvo skirta 9193 pacientams, esant arterinei hipertenzijai ir kairiojo skilvelio hipertrofijos EKG kriterijams. Losartanas reikšmingai sumažino pirminės sudėtinės vertinamosios baigties – kardiovaskulinės mirties, miokardo infarkto ir insulto – riziką: reikšmingai sumažėjo insulto, bet ne miokardo infarkto ar kardiovaskulinės mirties rizika. 1195 pacientams, kurie jau sirgo cukriniu diabetu (13 %), losartanas reikšmingai sumažino sudėtinės vertinamosios baigties riziką, kardiovaskulinį ir bendrąjį mirtingumą, bet insulto ir miokardo infarkto rizika sumažėjo nereikšmingai.
Buvo paskelbta ir keletas kitų publikacijų iš LIFE tyrimo, davusių naudingos informacijos apie kardiovaskulinę riziką sergant 2 tipo cukriniu
diabetu .
Neseniai paskelbtoje metaanalizėje vertintas skirtingų ARB poveikis arterinei hipertenzijai ir kardiovaskulinėms baigtims. Įtraukti preparatai: kandesartanas, eprosartanas, irbesartanas, olmesartanas, losartanas, telmisartanas.
Gydymas šiais ARB reikšmingai sumažino AKS (tiek sistolinį, tiek diastolinį), palyginti su placebu. Insulto rizika sumažėjo 21 %, palyginti
su kitų grupių vaistų nuo hipertenzijos vartojusiais pacientais.

LIFE tyrimo rezultatai
Pagrindinis rezultatas
• Sergant cukriniu diabetu ir esant arterinei hipertenzijai bei kairiojo skilvelio hipertrofijos EKG kriterijams, kardiovaskulinės mirties, miokardo infarkto ir insulto riziką losartanas sumažino efektyviau nei atenololis.
Kiti svarbūs rezultatai
• Sergant cukriniu diabetu, staigaus širdies sustojimo riziką losartanas sumažino efektyviau nei atenololis.
• Sistolinė ir diastolinė kairiojo skilvelio funkcija blogėjo nepriklausomai nuo kairiojo skilvelio masės ir tai, labiausiai tikėtina, atspindėjo neigiamą cukrinio diabeto poveikį skilvelio funkcijai.
• Sergant cukriniu diabetu kairiojo skilvelio hipertrofijos regresija gydant vaistais nuo arterinės hipertenzijos buvo mažesnė nei nesergant
cukriniu diabetu.
• Didėjanti pradinė albuminurija, susijusi su sergant cukriniu diabetu padidėjusia kardiovaskulinių įvykių rizika, ir losartano nauda buvo
didžiausia tais atvejais, kai tyrimo pradžioje su šlapimu išskiriamo baltymo kiekis buvo didžiausias.
• Naujai išaiškintą cukrinį diabetą (NID) galima būtų nuspėti naudojant įvertį, apskaičiuotą pagal tyrimo pradžios gliukozės koncentraciją
serume, kūno masės indeksą, DTL cholesterolio koncentraciją serume, sistolinį kraujospūdį ir anksčiau vartotus vaistus nuo arterinės hipertenzijos.

Kalcio kanalų blokatoriai

Kalcio kanalų blokatoriai buvo viena iš pirmųjų vaistų klasių, kurių nauda arterinei hipertenzijai gydyti sergant cukriniu diabetu buvo įrodyta. Nitrendipino buvo skirta „Syst-Eur“ tyrime, o HOT tyrime buvo skirta felodipino.
Pradinis nerimas, kad nifedipinas gali padidinti miokardo infarkto riziką sergant cukriniu diabetu, nebuvo patvirtintas faktais.
Amlodipino buvo skirta ALLHAT, ASCOT tyrimuose, o Sistoline arterine hipertenzija sergančių pacientų kombinuoto gydymo norint išvengti kardiovaskulinių įvykių tyrime (angl. „Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension“, ACCOMPLISH) benazeprilio ir amlodipino derinys efektyviau mažino kardiovaskulinių įvykių riziką nei benazeprilio ir hidrochlorotiazido derinys. 60 % dalyvių sirgo cukriniu diabetu, o kardiovaskulinių įvykių rizika šiek tiek labiau sumažėjo cukriniu diabetu sergantiems nei juo nesergantiems tiriamiesiems.
DIAL tyrime buvo palyginta, kaip efektyviai lerkanidipinas ir ramiprilis mažina albuminuriją ir arterinį kraujo spaudimą, sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir esant nuolatinei mikroalbuminurijai. Po 9–12 gydymo mėnesių abiejų grupių asmenų albuminurija sumažėjo panašiai, labai sumažėjo ir sistolinis bei diastolinis kraujospūdžiai.

Diuretikai

Bendroflumetiazidas, anksčiau vadintas bendrofluazidu, yra tiazidinis diuretikas, dažnai rekomenduojamas gydymo gairėse, bet jų naudos
sergant cukriniu diabetu įrodymai yra labai menki. ASCOT tyrime jo buvo skiriama derinant su atenololiu.
Chlortalidonas yra į tiazidą panašus darinys, kuris SHEP tyrime sumažino įvykių riziką sergant cukriniu diabetu ir esant sistolinei arterinei
hipertenzijai. Vienoje iš ALLHAT tyrimo grupių chlortalidonas buvo lyginamas su lizinopriliu, amlodipinu ir doksazosinu. Lizinoprilis, amlodipinas ir chlortalidonas buvo vienodai veiksmingi, bet šis tyrimas buvo visiškai sukritikuotas dėl prasto tyrimo modelio.
Indapamidas pagal chemines savybes panašus į chlortalidoną ir skelbiama, kad mažindamas kraujospūdį jis mažiau sutrikdo metabolizmą. Jo buvo skirta kaip pasirenkamo gydymo preparato PROGRESS tyrime, o kaip kombinuotas preparatas su perindopriliu buvo skirtas ADVANCE tyrime.
Indapamido buvo skirta ir Labai senyvų žmonių arterinės hipertenzijos tyrime (angl. „Hypertension in the Very Elderly Trial“, HYVET), kuriame buvo nustatyta, kad, gydant vyresnius nei 80 metų arterine hipertenzija sergančius žmones, kardiovaskulinių įvykių rizika sumažėjo. Tyrime dalyvavo keli cukriniu diabetu sergantys tiriamieji.
Europos kardiologų organizacijos rekomendacijose teigiama, kad tiazidiniai diuretikai laikomi tinkamais medikamentais gydant arterinę
hipertenziją tiek ligos pradžioje, tiek tęsiant terapiją, kaip ir kiti antihipertenziniai vaistai. Apie hidrochlorotiazido klinikinį poveikį ir nepageidaujamus šalutinius reiškinius duomenų surinkta daugiausiai, todėl išvados apie jo nuo dozės priklausomą antihipertenzinį veikimą yra patikimiausios.
Įrodyta, jog 12,5–25 mg/d. hidrochlorotiazido patikimai sumažina sistolinį kraujospūdį.
Gydant tiazidiniais diuretikais (įskaitant ir į tiazidus apanšius diuretikus, tokius kaip indapamidas), reikšmingai sumažėjo kalio ir padidėjo šlapimo rūgšties, bendrojo cholesterolio ir trigliceridų koncentracijos serume. Didesnių tiazidinių diuretikų dozių nepageidaujamas poveikis metabolizmui buvo stipresnis nei mažesnių. Hidrochlorotiazidas metabolizmą veikė silpniausiai, lyginant su kitais tiazidiniais diuretikais.

Beta blokatoriai

Dauguma beta blokatorių poveikio sergant cukriniu diabetu įrodymų susiję su atenololiu. UKPDS tyrime atenololis taip pat veiksmingai kaip AKF inhibitorius kaptoprilis sumažino mikrovaskulinių ir makrovaskulinių įvykių dažnį, nors, vertinant retrospektyviai, tyrimas buvo nepakankamos statistinės galios, kad būtų galima nustatyti bet kokį skirtumą. LIFE tyrime atenololis blogiau nei losartanas mažino pirminės sudėtinės vertinamosios baigties – kardiovaskulinės mirties, miokardo infarkto ir insulto – riziką. ASCOT tyrime buvo palygintas naujesnis gydymo būdas (amlodipinu ir perindopriliu) ir senesnis gydymo būdas (atenololiu ir bendroflumetiazidu), tiriant 19 257 pacientus, kuriems buvo arterinė hipertenzija ir kardiovaskulinė rizika. Atliekant atsitiktinę atranką, buvo žinoma, kad 5145 tiriamieji (27 %) sirgo cukriniu diabetu.
Tyrimas buvo anksti sustabdytas, nes reikšmingai sumažėjo bendrasis mirtingumas, lyginant naujesnį ir senesnį gydymo būdus. Pirminės vertinamosios baigties (nemirtino miokardo infarkto, kardiovaskulinės mirties) rizikos sumažėjimas nebuvo statistiškai reikšmingas, bet daugumos antrinių vertinamųjų baigčių rizika sumažėjo reikšmingai.
Tyrimo modelis buvo sudarytas taip, kad kraujospūdis būtų mažinamas vienodai efektyviai, bet iš tikrųjų naujesni preparatai buvo
efektyvesni: vidutinis kraujospūdis buvo 136/78 mm Hg skyrus naujesnį gydymo būdą ir 138/79 skyrus senesnį gydymo būdą. Kai buvo atlikta kraujospūdžio skirtumo statistinė korekcija, naujesni preparatai vis tiek efektyviau mažino kraujagyslių vertinamųjų baigčių riziką.

Mažesnės cukrinio diabeto išsivystymo rizikos skiriant AKF inhibitorių ir ARB galimi paaiškinimai
Angiotenzino II nepageidaujamo poveikio blokavimas
• Pagerėjęs insulino signalo perdavimas
• Pagerėjusi skeleto raumenų kraujotaka
• Sumažėjęs oksidacinis stresas
• Susilpnėjęs simpatinis aktyvinimas
• Nuslopinta lipogenezė
• Sustiprėjusi kasos salelių ląstelių kraujotaka
Poveikis ne renino ir angiotenzino sistemai
• Sustiprėjęs gliukozės metabolizmas dėl bradikinino / azoto oksido kelio aktyvinimo (AKF inhibitoriai)
• Pagerėjęs gliukozės ir lipidų metabolizmas dėl PPAR gama aktyvinimo

Naujausiose rekomendacijose įvertinta, kad ne visi betablokatoriai yra vienodi. Jie turėtų būti laikomi skirtingais preparatais, pasižyminčiais skirtingomis ypatybėmis, ir skiriami atsižvelgiant į kiekvieno paciento individualias savybes, poreikius bei reikalavimus. Arterinei hipertenzijai gydyti rekomenduojami tik vazodilataciniai betablokatoriai (celiprololis, karvedilolis ir nebivololis), kuriems nebūdingi tradicinių betablokatorių trūkumai. Nebivololis padidina audinių jautrumą insulinui bei pasižymi teigiamu poveikiu gliukozės ir lipidų apykaitai (mažina gliukozės, glikuoto hemoglobino, bendro cholesterolio ir MTL koncentracijas). Skirtingai nei tradiciniai betablokatoriai, nebivololis nepadina diabeto išsivystymo rizikos ir netgi derinyje su HCTZ neblogina gliukozės toleravimo.

Kiti preparatai

Doksazosinas yra alfa blokatorius. Doksazosino grupės tyrimas ALLHAT tyrime buvo sustabdytas prieš laiką, o doksazosinas turėtų būti skiriamas kaip rezervinis vaistas sergant cukriniu diabetu, kai alternatyvūs gydymo būdai netoleruojami arba kai tikslinis kraujospūdis nepasiekiamas, nors ir gydoma keliais vaistais.

Rizika susirgti cukriniu diabetu vartojant vaistų nuo arterinės hipertenzijos

Naujai išaiškintas cukrinis diabetas (NID) buvo antrinė vertinamoji baigtis keliuose kraujospūdžio ir kardiovaskuliniuose tyrimuose. Įrodyta, jog tradiciniai betablokatoriai (metoprololis, bisoprololis, atenololis) padidina CD išsivystymo riziką. Vienintelė išimtis yra nebivololis, kuris šios rizikos nepadidina. SENIORS tyrimu įrodyta, kad per 2,5 gydymo nebivololiu metų cukrinio diabeto atsiradimo rizika nesiskyrė palyginti su gydymu placebu.
Tikėtina, kad AKF inhibitoriai ir ARB sumažina NID riziką esant kardiovaskulinių sutrikimų ir tai galima paaiškinti keliomis hipotetinėmis
priežastimis .
Nateglinido ir valsartano poveikio esant gliukozės toleravimo sutrikimui moksliniame tyrime (NAVIGATOR) valsartanas nestipriai, bet
reikšmingai sumažino cukrinio diabeto išsivystymo riziką, bet neturėjo jokio poveikio kardiovaskulinėms baigtims. Cukrinio diabeto rizikos
sumažėjimo skyrus ramiprilio ir roziglitazono (DREAM) tyrime ramiprilis neturėjo reikšmingo poveikio cukrinio diabeto išsivystymui. Regresija iki normoglikemijos, kuri buvo antrinė vertinamoji baigtis, reikšmingai sustiprėjo skyrus ramiprilio.

Išvados 

Įrodyta, kad gydant arterinę hipertenziją, kai sergama cukriniu diabetu, sumažėja makrovaskulinių ir mikrovaskulinių vertinamųjų baigčių rizika. Kelių vaistų klasių nauda įrodyta, o tiksliniam kraujospūdžiui pasiekti gali prireikti kelių vaistų.

Širdies ligos ir cukrinis diabetas / Miles Fisher. – Vilnius:
UAB „Vaistų žinios“, 2016 m.