Hiperglikemija ir svorio kontrolė

 Pagrindiniai aspektai
Ilgalaikio tolesnio stebėjimo laikotarpiu paaiškėjo, kad intensyvi insulino terapija sergant 1 tipo cukriniu diabetu sumažina kardiovaskulinių ligų riziką.
• Sergant 2 tipo cukriniu diabetu, hiperglikemijos gydymas sumažina kardiovaskulinių įvykių riziką, o ilgalaikio tolesnio stebėjimo
laikotarpiu paaiškėjo, kad sumažėja ir kardiovaskulinis, ir bendrasis mirtingumas. Metforminas ne tik mažina glikemiją, bet sumažina ir
miokardo infarkto riziką.
• Pioglitazonas sumažina pasikartojančio miokardo infarkto ir insulto riziką sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir kardiovaskuline liga, bet
sukelia skysčių kaupimąsi.
• Kardiovaskulinės rizikos veiksniams teigiamo poveikio turi naujesni vaistai nuo cukrinio diabeto.
• Daugeliui 2 tipo cukriniu diabetu sergančių asmenų bariatrinė chirurginė operacija sumažina svorį ir lemia cukrinio diabeto remisiją,
be to, teigiamai veikia kardiovaskulinės rizikos veiksnius.

Glikemijos gydymas sergant 1 tipo cukriniu diabetu

1.Cukrinio diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimas

Cukrinio diabeto kontrolės ir komplikacijų tyrimas (angl. „Diabetes Control and Complications Trial“, DCCT) buvo vykdomas siekiant įrodyti, kad intensyvi glikemijos kontrolė, imituojant fiziologinę insulino sekreciją, sumažina cukrinio diabeto komplikacijų riziką sergant 1 tipo cukriniu diabetu. Pacientai atsitiktinės atrankos būdu buvo suskirstyti į grupes ir jiems skirta intensyvi insulino terapija per insulino pompą arba tris ar daugiau kartų per parą leidžiant insuliną injekcijomis kartu dažnai vertinant glikemiją, arba įprasta terapija leidžiant vieną arba dvi insulino injekcijas per parą. Pacientai buvo stebimi vidutiniškai 6,5 m. Intensyvi insulino terapija reikšmingai sumažino retinopatijos išsivystymo arba progresavimo riziką, rečiau nustatyta mikroalbuminurija, makroalbuminurija, neuropatijos klinika ir autonominė neuropatija. Pagrindiniai nepageidaujami su intensyvia insulino terapija susiję reiškiniai buvo svorio prieaugis ir sunki hipoglikemija. DCCT tyrime nustatytas intensyvios insulino terapijos poveikis kardiovaskulinės rizikos veiksniams aprašytas 2.1 apraše. Bendrų sunkių kardiovaskulinių įvykių buvo beveik dvigubai daugiau įprastai gydytų pacientų grupėje (40 įvykių), palyginti su intensyviai gydytų pacientų grupe (23 įvykiai), bet skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas.

2.Intervencijų ir komplikacijų sergant cukriniu diabetu epidemiologijos tyrimas

DCCT tyrimo pabaigoje pacientų priežiūrą perėmė jų buvę gydytojai, o įprasto gydymo grupės pacientams buvo pasiūlytas intensyvesnis
insulino režimas. 93 procentų DCCT tiriamųjų būklė buvo vėliau sekama intervencijų ir komplikacijų sergant cukriniu diabetu epidemiologijos(angl. „Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications“, EDIC)stebėjimo tyrime. HbA1c koncentracija sumažėjo toje grupėje, kuri pirmiau buvo gydyta įprastai, o padidėjo tų tiriamųjų, kuriems pirmiau buvo skirta intensyvi terapija, bet paskui jie nebebuvo intensyvaus tyrimo aplinkoje. Vėliau abiejų grupių HbA1c buvo panašūs.
Per vidutiniškai 17 metų bendro tolesnio stebėjimo laikotarpį 31 pacientui, kuriam DCCT tyrime buvo skirtas intensyvus gydymas, pasireiškė 46 kardiovaskuliniai įvykiai, o įprastai gydytiems 52 pacientams pasireiškė 98 įvykiai. Intensyviai gydant, 42 % sumažėjo bet kokio kardiovaskulinio įvykio rizika, o nemirtino miokardo infarkto, insulto arba mirties nuo kardiovaskulinės ligos rizika sumažėjo 57 % . DCCT tyrime sumažėjusi HbA1c koncentracija buvo reikšmingai susijusi su teigiamu kardiovaskulinių ligų riziką mažinančiu intensyvaus gydymo poveikiu, svarbūs aspektai buvo ir mikroalbuminurija bei albuminurija. Už geresnes baigtis ir ilgesnį ankstyvos intervencijos poveikį atsakingi patofiziologiniai mechanizmai buvo neaiškūs, o autoriai juos vadino „metaboline atmintimi“. 

DCCT tyrimas: intensyvios insulino terapijos poveikis kardiovaskulinės rizikos veiksniams
• Sumažėjusi hiperglikemija nevalgius, prieš valgį ir po valgio
• Sumažėjusi HbA1c koncentracija
• Sumažėjusios bendrojo ir apskaičiuoto MTL cholesterolio koncentracijos
• Sumažėjusi trigliceridų koncentracija
• Maža DTL cholesterolio koncentracija (antrinės intervencijos kohorta)
• Padidėjęs sistolinis kraujospūdis
• Diastolinis kraujospūdis nepakitęs
• Rūkymo įpročiai nepakitę
• Padidėjęs kūno svoris
• Padidėjęs liemens ir šlaunies indeksas
• Sumažėjusi mikroalbuminurija
• Sumažėjusi makroalbuminurija

3.Kardiovaskulinis hipoglikemijos poveikis

Vienas iš pagrindinių nepageidaujamų reiškinių, susijusių su DCCT tyrime taikyta intensyvia insulino terapija, buvo padidėjęs sunkios hipoglikemijos dažnis, kai reikėjo išorinės pagalbos. Kai kurių pogrupių, apibrėžtų pagal tyrimo pradžios rodiklius, sunkios hipoglikemijos rizika buvo ypač didelė, įskaitant vyrus, paauglius, tiriamuosius, kurių organizme nebėra liekamosios C peptido sekrecijos, ir tiriamuosius, kuriems anksčiau buvo hipoglikemija. Atliekant DCCT buvo pranešta apie tokias fizines hipoglikemijos pasekmes kaip koma ir traukuliai, o apie kardiovaskulines pasekmes pranešta nebuvo.
Hipoglikemija sukelia intensyvų antagonistinį hormoninį atsaką, įskaitant autonominės nervų sistemos aktyvaciją ir adrenalino bei noradrenalino išskyrimą. Su tuo susijusios tokios kardiovaskulinės pasekmės kaip padidėjęs širdies susitraukimų dažnis, padidėjęs sistolinis ir sumažėjęs diastolinis kraujospūdis, todėl padidėja pulsinis kraujospūdis ir minutinis širdies tūris. Sergant koronarine širdies liga šių pokyčių gali pakakti, kad prasidėtų krūtinės anginos priepuolis ir net ištiktų miokardo infarktas.

Intensyvus gydymas intraveniniu insulinu gali būti taikomas hiperglikemijai kontroliuoti po ūminio miokardo infarkto sergant ar nesergant
cukriniu diabetu. Hipoglikemija kaip šalutinis poveikis pasireiškia vienam trečdaliui pacientų . Pulso ir kraujospūdžio pokyčiai yra
panašūs, bet nėra jokių tiesioginių nepageidaujamų pasekmių, aritmijų arba miokardo išemijos būtent toje klinikinėje situacijoje. Vis dėlto esama nedaug stebėjimo duomenų, nurodančių, kad hipoglikemija, pasireiškusi kartu su ūminiu koronariniu sindromu, lemia blogą prognozę.

Glikemijos korekcija sergant 2 tipo cukriniu diabetu

1.Gyvenimo būdo korekcija sergant 2 tipo cukriniu diabetu

Cukriniu diabetu sergančių ir nesergančių asmenų stebėjimo tyrimų duomenimis, mažesnis fizinis aktyvumas yra susijęs su dažnesnėmis kardiovaskulinėmis baigtimis. 2 tipo cukrinio diabeto patofiziologija apima beta ląstelių disfunkciją ir atsparumą insulinui. Gyvenimo būdo korekcija, įskaitant dietą, didesnį fizinį aktyvumą ir elgesio pokyčius, gali sumažinti atsparumą insulinui, pagerinti glikemijos kontrolę ir kardiovaskulinės rizikos žymenis (sumažėja HbA1c, sistolinis ir diastolinis kraujospūdis, trigliceridų koncentracija, padidėja DTL cholesterolio koncentracija, sumažėja albumino ekskrecija su šlapimu). Tyrime „Look AHEAD“ buvo tiriama, ar sergant 2 tipo cukriniu diabetu pakeitus gyvenimo būdą, t. y. numetus svorio, paveikiamos kardiovaskulinės baigtys. Tyrimas nutrauktas anksčiau, nei planuota, nes negauta norimo rezultato – kardiovaskulinių įvykių dažnis reikšmingai nesumažėjo.

Metforminas ir Jungtinės Karalystės perspektyvinis cukrinio diabeto tyrimas (UKPDS)

Jungtinės Karalystės perspektyviniame cukrinio diabeto tyrime (angl. „United Kingdom Prospective Diabetes Study“, UKPDS) buvo tiriama hipotezė, ar griežta glikemijos kontrolė sergant 2 tipo cukriniu diabetu sumažina mikrovaskulinių ir makrovaskulinių komplikacijų riziką ir ar tam tikri preparatai gali duoti naudos. Tyrimas buvo pradėtas, nes anksčiau Jungtinėse Valstijose vykdytame tyrime buvo įtarta, kad sulfonilšlapalo preparatas tolbutamidas padidina mirtingumą. Lygintas įprastinis gydymas su gydymu sulfonilšlapalo preparatais ar insulinu. Mažam pogrupiui antsvorio turinčių pacientų atsitiktinės atrankos būdu buvo skirta metformino.
Antsvorio turintiems pacientams metforminas reikšmingai sumažino miokardo infarkto, kardiovaskulinės mirties riziką ir bet kokios priežasties mirtingumą. Šio sumažėjimo negalima buvo paaiškinti HbA1c skirtumais, nes situacija buvo panaši visų antsvorio turinčių pacientų, kuriems buvo skirtas intensyvus gydymas insulinu, sulfonilšlapalo preparatais ir metforminu, todėl buvo galima numanyti, kad tokį rezultatą nulėmė kuris nors kitas metformino poveikis. Buvo nuspręsta, kad metformino teigiamas poveikis hepatiniam atsparumui insulinui arba fibrinolizei galėjo būti ta priežastis, kodėl sumažėjo miokardo infarkto atvejų.

Intensyviai gydomai grupei taikant griežtą glikemijos kontrolę sumažėjo mikrovaskulinių komplikacijų, ypač fotokoaguliacijos poreikis diabetinei retinopatijai gydyti. Intervenciniame tyrime statistiškai nereikšmingai sumažėjo miokardo infarkto atvejų.
Pagrindinis šalutinis sulfonilšlapalo preparatų poveikis UKPDS tyrime buvo svorio prieaugis ir hipoglikemija, bet nebuvo jokių nepageidaujamo kardiovaskulinio poveikio požymių. Sulfonilšlapalo preparatai ir naujesni ne sulfonilšlapalo grupės insulino sekreciją stiprinantys preparatai repaglinidas ir nateglinidas sustiprina insulino bazinę ir po valgio vykstančią sekreciją užverdami kasos beta ląstelių KATF kanalus. Kai kurie iš šių vaistų širdyje sukelia KATF kanalų, svarbių išankstinei audinio išeminei ir poišeminei adaptacijai blokavimą ir teoriškai gali padidinti miokardo pažeidimo mastą esant miokardo infarktui. Tai buvo įrodyta pasitelkus infarktu sergančių gyvūnų modelius ir atlikus laboratorinius eksperimentus, bet klinikiniuose tyrimuose nebuvo nustatytas ryšys tarp gydymo sulfonilšlapalo preparatais prieš ūminį miokardo infarktą ir blogų baigčių. Daugumos UKPDS tyrimo pacientų būklė buvo stebima po tyrimo dar dešimt metų. Nebuvo bandyta toliau taikyti pirmiau skirtus gydymo būdus ir grupių glikemijos kontrolė greitai tapo panaši, todėl po pirmųjų
metų HbA1c rodiklio skirtumo tarp grupių nebeliko. Pradinio gydymo metforminu grupėje išliko reikšmingai sumažėjusi miokardo infarkto ir bet kokios priežasties mirtingumo rizika. Pradinio intensyvaus gydymo sulfonilšlapalo preparatais arba insulinu grupėje reikšmingai sumažėjo miokardo infarkto ir bet kokios priežasties mirtingumo rizika – tai vadinamasis „palikimo“ efektas .
Iš UKPDS tyrimo buvo paskelbta ir keletas kitų publikacijų, suteikusių naudingos informacijos apie kardiovaskulinę riziką sergant 2 tipo cukriniu diabetu .

3. Tiazolidinedionai, arba glitazonai

Tiazolidinedionai roziglitazonas ir pioglitazonas yra peroksisomų proliferatoriaus aktyvintų gama receptorių (PPAR gama) riebaliniame audinyje, kepenyse ir skeleto raumenyse agonistai, sumažinantys atsparumą insulinui ir lemiantys gliukozės koncentracijos kraujyje mažėjimą. Vartojami žmonių, jie gali teigiamai paveikti keletą kardiovaskulinės rizikos veiksnių , pavyzdžiui, sumažinti arterinį kraujospūdį ir C reaktyviojo baltymo koncentraciją. Abu glitazonai lemia svorio prieaugį. Dvigubai koduotuose lyginamuosiuose tyrimuose nustatyta, kad poveikis lipidams skiriasi. Pioglitazonas sumažina trigliceridų ir padidina DTL cholesterolio koncentraciją, o roziglitazonas padidina bendrojo ir MTL cholesterolio koncentraciją.
Glitazonai skatina skysčių susilaikymą dėl mechanizmų, vykstančių distaliniuose inkstų kanalėliuose. Dėl šios priežasties gali būti priaugama svorio arba patinsta kulkšnys. Esant ankstyvai kairiojo skilvelio sistolinei arba diastolinei disfunkcijai, skysčių susilaikymas gali išryškinti širdies nepakankamumą. Glitazonų negalima skirti anamnezėje esant širdies nepakankamumui .
Perspektyviniame klinikiniame pioglitazono tyrime esant makrovaskuliniams įvykiams (angl. „PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macro- Vascular Events“, PROactive) buvo tiriamas pioglitazono poveikis kardiovaskuliniams įvykiams sergant 2 tipo cukriniu diabetu ir kardiovaskuline liga. Buvo nustatyta, kad statistiškai nereikšmingai – 10 % – sumažėjo pirminės vertinamosios baigties, kurią sudarė ligos vertinamosios baigtys (mirtis, miokardo infarktas, insultas, ūminiai koronariniai sindromai) ir procedūrų vertinamosios baigtys (koronarinė revaskulizacija, kojos amputacija, kojos revaskulizacija), rizika. Svarbių antrinių vertinamųjų baigčių – kardiovaskulinės mirties, miokardo infarkto arba insulto – rizika sumažėjo reikšmingai, t. y. 16 %. Pacientų, anksčiau sirgusių miokardo infarktu arba insultu, pogrupių analizės duomenimis, miokardo infarkto ar insulto rizika ir toliau mažėjo.
Kardiovaskulinių įvykių metaanalizės duomenimis, gydant 2 tipo cukriniu diabetu sergančius pacientus pioglitazonu reikšmingai sumažėjo bet kokios priežasties mirtingumo, miokardo infarkto ir insulto rizika. Kitoje analizėje paaiškėjo, kad sumažėjo bet kokios priežasties mirtingumo rizika, bet nebuvo jokio poveikio nemirtiniems koronariniams įvykiams. Pridėti ir paskelbti Nissen duomenys .
Roziglitazono poveikis kardiovaskulinėms baigtims vertinamos kontroversiškai. Metaanalizei duomenys buvo imami iš tyrimų, kuriuose
roziglitazono buvo vartota bent 24 sav., ir lyginti su duomenimis, kai jo nebuvo vartota. Duomenys rinkti apie miokardo infarkto ir kardiovaskulinių priežasčių mirties dažnius. Roziglitazono grupėje buvo 86 miokardo infarkto atvejai iš 15 560 tiriamųjų, o lyginamojoje grupėje miokardo infarkto atvejų buvo 72 iš 12 283 tiriamųjų, todėl miokardo infarkto šansų santykis buvo 1,43 (95 % pasikliautinasis intervalas 1,03–1,99; P = 0,03), nereikšmingai padidėjo ir kardiovaskulinės mirties rizika. Panašūs rezultatai gauti atnaujintoje tų pačių autorių duomenų metaanalizėje ir Federalinės vaistų administracijos (FVA) atliktose metaanalizėse. Roziglitazono poveikio širdies ligų baigtims ir glikemijos kontrolei sergant cukriniu diabetu (angl. „Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of glycaemia in Diabetes“, RECORD) tyrimas buvo įvykdytas perspektyviniu principu, siekiant ištirti roziglitazono kardiovaskulinį poveikį. Tarpinė analizė buvo paskelbta po metaanalizės, kurioje buvo pabrėžti pagrindiniai tyrimo modelio trūkumai. Tyrimas buvo atviras, nebuvo dvigubai koduotas ir buvo siekiama įrodyti ne mažesnį efektyvumą. Svarbiausio įvykio dažnis buvo daug mažesnis, nei manyta.
Kai RECORD tyrimas buvo baigtas, nebuvo jokių reikšmingų skirtumų tarp tokių roziglitazono ir kontrolinės grupės baigčių kaip miokardo infarktas ir kardiovaskulinių priežasčių mirtis, bet šių baigčių padažnėjimo nebuvo galima atmesti.
Norint ištirti ir išsiaiškinti roziglitazono saugumo aspektus, buvo pradėtas dvigubai koduotas tyrimas, kuriame buvo lygintas roziglitazonas ir pioglitazonas esant cukriniam diabetui ir kraujagyslių ligai arba didelei šios ligos rizikai.

2010 m. pabaigoje Europos vaistų agentūra rekomendavo sustabdyti leidimą teikti roziglitazoną į rinką visoje Europoje ir jis buvo pašalintas iš klinikinės praktikos.

4. Akarbozė

Akarbozė yra alfa gliukozidazės inhibitorius, slopinantis polisacharidų pasisavinimą plonajame žarnyne ir taip sumažinantis gliukozės koncentraciją po valgio. Akarbozės poveikio sergant 2 tipo cukriniu diabetu metaanalizė  rezultatai buvo prieštaringi. Vienos metaanalizės duomenimis, kardiovaskulinių įvykių rizika sumažėjo, o Cochrane apžvalgoje nebuvo rasta jokių teigiamo poveikio mirtingumui ir sergamumui įrodymų.

5. Naujesni vaistai nuo cukrinio diabeto

Dabar esama gydymo būdų, kuriuos taikant 2 tipo cukriniam diabetui gydyti pasitelkiamas inkretinų poveikis. Į gliukagoną panašus peptidas 1 (GPP 1) yra vienas iš pagrindinių inkretinų, bet jį greitai į neaktyvius metabolitus suskaido fermentas dipeptidil-peptidazė-4 (DPP-4). DPP-4 inhibitoriai yra geriamieji vaistai, kurie slopina DPP-4 veikimą ir padidina endogeninio GPP-1 ir nuo gliukozės priklausomo insulinotropinio peptido (GIP) kiekį. DPP-4 inhibitoriai sumažina HbA1c koncentraciją, neveikia kūno masės ir nėra aiškaus poveikio kardiovaskulinės rizikos žymenims. Naujausiais tyrimais įrodyta, kad DPP-4 inhibitoriai nedidina širdies ir kraujagyslių ligų
rizikos, bet nenustatytas ir jų apsauginis poveikis.
Alternatyvus būdas yra vartoti sintetinių GPP-1 agonistų, kurie yra atsparūs DPP-4 skaidymui. GPP-1 receptorių agonistai leidžiami po oda. Jie padidina nuo gliukozės priklausomą insulino sekreciją, slopina gliukagono sekreciją, sulėtina skrandžio ištuštėjimą ir slopina apetitą, todėl per vienus metus svoris sumažėja 4–5 kg. Sumažėjus svoriui, sumažėja ir kraujospūdis, trigliceridų koncentracija ir padidėja DTL cholesterolio koncentracija.
Kadangi GPP-1 receptorių yra širdies audinyje ir centrinėje nervų sistemoje, buvo paskatinta tirti GPP-1 ir poveikį širdžiai gyvūnų organizme, bet kol kas nežinoma, kiek tai svarbu žmonėms.
Nuo natrio priklausomo gliukozės bendrojo nešiklio 2 inhibitoriai (SGLT-2 inhibitoriai) taip pat sumažina HbA1c, svorį ir kraujospūdį, o tai
gali būti susiję su natrio šalinimu per inkstus. Šiuo metu tęsiami kelių DPP-4 inhibitorių, GPP-1 receptorių agonistų ir SGLT-2 inhibitorių kardiovaskulinio saugumo ir (arba) vertinamųjų baigčių tyrimai. SGLT2 inhibitoriai sumažina gydymo įstaigoje išmatuojamą sistolinį
arterinį kraujo spaudimą 3–5 mmHg, o diastolinį – 2–3 mmHg. Atlikus 24 valandų arterinio kraujo spaudimo monitoravimą, nustatytas kliniškai reikšmingas AKS sumažėjimas vartojantiems SGLT2 inhibitorius, nesvarbu, kokį antihipertenzinį gydymą iki tol jie gavo. Antihipertenzinis SGLT2 inhibitorių poveikis remiasi keliais veikimo mechanizmais: nestipriu diuretiniu poveikiu, svorio sumažinimu ir poveikiu kraujagyslėms (mažėja arterijų standumas ir kraujagyslių rezistentiškumas)

6. Tikslinė gliukozės koncentracija kraujyje

UKPDS tyrime vidutinė HbA1c koncentracija intensyvaus gydymo grupėje buvo 7,0 %. Norint ištirti, ar esant mažesnei tikslinei HbA1c koncentracijai sumažėtų kardiovaskulinių įvykių rizika, buvo surengti du svarbūs dideli daugiacentriai tyrimai.

„Preterax“ ir „DiamicronN-MR“ poveikio sergant cukriniu diabetu ir kraujagyslių liga kontroliuojamo įvertinimo (angl. „Action in Diabetes
and Vascular disease: preterAx and diamicroN-MR Controlled Evaluation“, ADVANCE) tyrimo tikslas buvo intensyvaus gydymo grupėje pasiekti 6,5 % HbA1c koncentraciją ir šis tikslas buvo pasiektas po 3 metų dalyvavimo tyrime. ADVANCE tyrime skyrus intensyvesnį gydymą, reikšmingai sumažėjo mikrovaskulinių įvykių rizika, bet makrovaskuliniai įvykiai ir mirtingumas nebuvo reikšmingai paveikti nei teigiamai, nei neigiamai.
Intensyvios glikemijos kontrolės grupės pacientams nustatyta 65 proc. mažesnė terminalinės stadijos inkstų ligos išsivystymo rizika nei
standartiniu būdu gydytiems pacientams. Tų pačių pacientų tęstinio stebėjimo tyrimo ADVANCE-ON metu nustatyta, kad buvusiems intensyvios glikemijos kontrolės grupės pacientams terminalinės inkstų ligos rizika išliko reikšmingai mažesnė, o mirštamumo nuo širdies ir kraujagyslių ligų rizika nepadidėjo. ADVANCE tyrime svorio prieaugis ir hipoglikemija nebuvo dažni.
Kardiovaskulinės rizikos sergant cukriniu diabetu kontrolės tyrimo (angl. „Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes“, ACCORD) tikslas buvo greitai sumažinti HbA1c koncentraciją iki nediabetinės koncentracijos. Mažesnė nei 6,0 % tikslinė HbA1c koncentracija nebuvo pasiekta dėl sunkių hipoglikemijų ir didelio svorio prieaugio, o 6,5 % koncentracija buvo pasiekta per šešis mėnesius. Tyrimas buvo anksti nutrauktas dėl padidėjusio bendrojo mirtingumo intensyvaus gydymo grupėje. Iki šiol tyrėjai negali paaiškinti padidėjusio mirtingumo priežasties. Kadangi keli mirties atvejai buvo staigūs arba netikėti, vienas iš galimų paaiškinimų –
aritmijos, sukeltos nenustatytos hipoglikemijos.
Buvo atlikta keletas metaanalizių, į kurias buvo įtraukti duomenys iš UKPDS, ADVANCE ir ACCORD tyrimų. Buvo pastebėta, kad reikšmingai sumažėjo miokardo infarkto ir koronarinių įvykių dažnis, o reikšmingo poveikio kardiovaskuliniam ar bendrajam mirtingumui nebuvo .
Tikslinė HbA1c koncentracija kardiovaskulinių ligų prevencijos tikslu sergant cukriniu diabetu turėtų būti mažesnė nei 7,0 % ir ne mažesnė nei 6,5 %.

Svorio sumažėjimas ir kardiovaskulinės baigtys

1.Nutukimo gydymas vaistais

Mažindami svorį preparatai nuo nutukimo gali netiesiogiai veikti atsparumą insulinui ir hiperglikemiją. Skiriama tokių vaistų, kurie sumažina maisto medžiagų pasisavinimą arba mažina apetitą ir sukelia sotumo jausmą bei sumažina suvartojamo maisto kiekį. Apetitą slopinantys preparatai veikia keisdami neurotransmiterių prieinamumą. Anksčiau buvo skiriama noradrenerginių preparatų, bet daugiau jų neberekomenduojama vartoti dėl galimo piktnaudžiavimo. Fenfluramino, serotonino atsipalaidavimą stimuliuojančių ir jo reabsorbciją slopinančių vaistų, nebegalima skirti dėl sąsajų su širdies vožtuvų liga ir plautine hipertenzija.
Rimonabantas buvo apetitą slopinantis preparatas, svorį mažinantis dėl 1 tipo kanabinoidinių receptorių blokados. Vartojant šio preparato, mažėjo cukriniu diabetu sergančių pacientų svoris, HbA1c, gerėjo lipidų profilis ir mažėjo kraujospūdis. Pagrindinis šalutinis poveikis buvo sustiprėjusi depresija ir suicidinės mintys, dėl šių priežasčių vaistas pašalintas iš rinkos.
Sibutraminas slopina noradrenalino ir serotonino reabsorbciją ir taip sukelia sotumą ir mažina svorį. Kai vaisto vartojama sergant 2 tipo cukriniu diabetu, HbA1c ir trigliceridų koncentracijos mažėja, DTL cholesterolio koncentracija padidėja, o bendrojo ir MTL cholesterolio koncentracija lieka nepakitusi. Sibutraminas kartais gali gerokai pagreitinti pulsą ir padidinti kraujospūdį. Sibutramino poveikio kardiovaskulinėms baigtims tyrimo (angl. „Sibutramine Cardiovascular “„Outcomes Trial“, SCOUT) duomenimis, padaugėjo sunkių nemirtinų kardiovaskulinių įvykių, dėl to vaisto platinimas Europoje buvo nutrauktas.

2. Orlistatas
Orlistatas yra skrandžio ir kasos lipazės inhibitorius, sumažinantis riebalų iš maisto produktų absorbciją, o jo vartojant kartu su kitais vaistais nuo cukrinio diabeto, įskaitant metforminą, sulfonilšlapalo preparatus ir insuliną, labiau sumažėja svoris, sumažėja HbA1c, arterinis kraujospūdis, bendrojo ir MTL cholesterolio koncentracija, o DTL cholesterolio koncentracija sumažėja nedaug.

3. Bariatrinė chirurgija

Šiuo metu esama įvairių chirurginių procedūrų, skirtų svoriui mažinti. Procedūros gali būti grupuojamos į visiškai apribojančias, labai apribojančias ir daugiausia sutrikdančias medžiagų rezorbciją. Mažiausiai invazinė procedūra yra laparoskopinė skrandžio apjuosimo reguliuojama juosta operacija (LSARJO). Tulžies ir kasos apylankos operacija (TKAO) yra labiausiai invazinė procedūra, sukelianti didžiausią perioperacinę riziką, bet per ilgesnį laiką svoris gali sumažėti labiau.
Nustatyta, kad bariatrinė chirurgija pagerina glikemijos kontrolę ir daugeliui pacientų po trumpo ligos periodo lemia cukrinio diabeto
remisiją. Taip pat nustatyta, kad reikšmingai pagerėjo arterinės hipertenzijos, dislipidemijos ir miego apnėjos eiga arba šie sutrikimai išvis praėjo.
Sąlyginai nedaug žinoma apie ilgalaikį bariatrinės chirurgijos poveikį kardiovaskuliniam sergamumui ir mirtingumui. Stebėjimo duomenys iš kohortinio tyrimo Švedijoje parodė, kad ilgalaikėje perspektyvoje mirtingumas buvo mažesnis, palyginti su nutukusiais pacientais, kuriems bariatrinė chirurgija nebuvo atlikta.

Širdies ligos ir cukrinis diabetas / Miles Fisher. – Vilnius:
UAB „Vaistų žinios“, 2016 m.